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高血压在脑小血管病（CSVD）发生（复发）中有重要的地位，因此需要及时、严格控制血压，以降低脑小血管病（CSVD）发生和复发风险。在中国卒中学会第四届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2018的卒中医疗质量改进论坛上，来自苏州大学附属第二医院神经内科、苏州大学神经科学研究所的刘春风教授对脑小血管病的血压管理进行了详细地介绍。

脑小血管病（CSVD）的概况

1. CSVD的定义

既往文献中CSVD定义混乱，关于皮层下小梗死，就有159种不同的叫法；关于脑白质病变，就有50种不同的叫法。直至2013 Lancet Neruol上的发表共识才促使CSVD定义标准化。我国于2015年发表共识，对CSVD进行了标准化定义：

➤ CSVD是指由于各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影响、病理综合症。CSVD临床表现缺乏特异性，诊断主要依靠影像学检查。

2. CSVD的分类

CSVD根据临床表现，可分为CSVD急性发作和慢性CSVD。慢性CSVD临床表现缺乏特异性表现，可以导致认知功能下降，也可以没有症状。CSVD急性发作主要包括腔隙性脑梗死、脑实质出血等；慢性CSVD主要包括脑白质病变、微出血等。

3. 危害

（1）CSVD急性发作（腔隙性脑梗死）

腔隙性脑梗死复发率高，危害大。腔性脑梗死（简称腔梗）复发率为4%-11%/年，与其他卒中亚型相当；其是最容易引起认知障碍或血管性痴呆的卒中亚型，腔梗患者认知障碍或血管性痴呆发生率3%-5%/年。

（2）慢性CSVD（脑白质病变等）

慢性CSVD的发生率同样不容忽视。脑白质病变和血管周围间隙扩大主要发生在60岁以上的人群，发病率均在60%以上。脑微出血在40-50岁普通人群的发病率为6%，80岁为86%；在缺血性卒中和出血卒中的人群人群中发病率为33.5%-67.5%。

2018年的一项Meta分析显示，慢性CSVD会显著增加卒中、全因痴呆、抑郁和全因死亡风险。

CSVD与高血压的关系

2015年中国脑小血管病诊治共识指出：对于年龄和危险因素相关性的小血管病，无论是一级预防还是二级预防，高血压都是最重要、可控的危险因素。说明高血压是CSVD最重要、可控的危险因素。

1. CSVD急性发作（腔隙性脑梗死）

2013年一项发表在Stroke的中国研究，通过对中国132家医院11560例急性缺血性卒中患者的数据分析显示，我国76.2%腔梗患者合并高血压，2/3的患者服药未服药或者服药依从性较差。同时还显示高血压与腔梗的复发显著相关。

2018年在Neurology上的一项纵向研究，旨在评估不同年龄卒中前血压与腔梗、非腔梗卒中的关系，随访15年。结果显示，新近高血压与<65岁腔梗的发生密切相关。

所以，高血压在腔梗发生（复发）中有重要的地位，提示需及时、严格控制血压，以降低腔梗发生和复发风险。同时也得到了临床研究的证实。

2013年SPS3研究结果显示，强化降压组所有卒中发生风险有降低的趋势，出血性卒中发生率显著降低。其中针对高血压患者，强化降压组降低卒中复发风险达20%。并且强化降压组较常规降压组并未增加不良反应发生风险。

2015年在J Am Geriatr上的一项研究，共纳入494例（≥75岁）的老年腔梗患者。结果显示针对老年腔梗患者，强化降压组显著降低致残和致死性卒中、血管性死亡发生风险。

基于SPS3研究，美国AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南2014、美国ACC/AHA高血压指南2017均推荐：

➤ 新发腔梗患者的降压目标值为SBP＜130mmHg（IIb级推推荐，B级证据）。

2. 慢性CSVD（脑白质病变等）

2009年在Journal of Hypertension上的一项观察性研究，旨在评估24小时动态监测血压水平与脑白质病变的关系。结果显示高血压与脑白质病变进展显著相关。24h平均血压、清醒时平均血压、睡眠时平均血压与脑室周围WMH、皮层下WMH进展均显著相关，与脑室周围WMH进展相关性更强。

2007年在J Neurol上的一项随机双盲对照研究，旨在观察MRI期间平均血压和WMH的关系。结果显示降压治疗可显著延缓或阻止脑白质病变的进展。

2017年J Hypertens上的一项纵向队列研究，旨在观察4年脑白质病变等CSVD的变化及与认知功能下降的关系。结果显示延缓WMH进展是延缓高血压患者认知功能下降的重要因素。

此外，2018年Chin Med J上的一项研究也显示，高血压与其他类型CSVD关系密切。

并且越来越多的研究证实，高血压导致的多种血管病变和炎症反应在导致CSVD的病理机制中发挥重要作用。高血压是血管周围间隙的独立预测因子，高血压增加微出血风险。

CSVD血压管理策略的探讨

大量研究表明，积极降压仍是CSVD患者的重要治疗策略，以降低卒中发生和认知功能下降的风险。

2018年JAMA Neurol上的一项随机对照双盲研究，共纳入70例高血压合并MRI确诊的症状性腔隙性脑梗死和脑白质病变患者，随访3个月。旨在观察对CSVD患者进行3个月强化降压、标准降压是否会引起大脑低灌注。结果显示将降压不会降低CSVD脑灌注而影响患者临床预后。

1. 降压方案

对于高血压降压药物的选择，2017ACC/AHA高血压指南推荐：

➤ 卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，应使用噻嗪类利尿剂、ACEI或ARB或联合治疗（I级推荐，A级证据）

具体的支持证据为：（1）随机对照研究和系统分析提示包含利尿剂、ARB和ACEI的降压治疗使卒中患者获益更多。（2）降压达标本身比选择何种降压药物更为重要，因此当使用利尿剂、ARB和ACEI不能使卒中患者血压后达标时，可考虑加入其他降压的物，如CCB或/和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）。

2. 临床研究进展

2011年在Clin Ther上的一项入170 000名成年心血管病史的高血压者数据的回性分析，目的是分析ARB与非ARB药物降压的有效性（达标率指BP＜140/90mmHg）。结果显示，ARB/HCTZ联合降压达标率更高。厄贝沙坦/HCTZ治疗的患者卒中发生率更低。

此外，2017年的一项研究显示，尚不清楚单纯降压治疗是否能够延缓认知功能下降，可能在降压作用以外，神经保护作用与降压药种类相关。

2009年在J Hypertens上的一项荟萃分析显示，ARB显著延缓认知功能下降。

2010年在BMJ上的一项大型前瞻性队列研究，该研究旨在评估ARB是否可以阻止或延缓阿尔兹海默病和痴呆的发生发展。结果显示，ARB可显著降低AD和痴呆发生风险，显著延缓疾病进展。

3. CSVD的治疗展望

未来需要把CSVD作为一个整体的疾病、动态的疾病去对待，未来针对内皮、血脑屏障以及免疫治疗等可能成为CSVD新的治疗靶点。

总结

➤ 脑小血管病（CSVD）发生率高，显著增加卒中、全因痴呆、抑郁和全因死亡风险

➤ 无论是CSVD急性发作（如腔隙性脑梗死），还是慢性CSVD（如脑白质病变等）均与高血压关系密切

➤ CSVD积极降压，显著降低卒中复发风险，延缓脑白质病变，延缓认知功能下降

➤ 包含ARB在内的降压方案（如ARB/HCTZ）降压达标率高，卒中发生率低，且降低阿尔茨海默病和痴呆的发生风险、延缓疾病进展，是指南推荐的卒中患者首选降压方案之一

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