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时间就是大脑？这一概念对于神经科的医生来说已深入人心。如果
急性缺血性卒中早期治疗
早期治疗的关键是改善血流灌注，拯救缺血半暗带。
1. 静脉溶栓
➤ 严格的时间窗限制
➤ 中国国家
➤ 4.5 h内溶栓获益显著下降
2. 血管内治疗
➤ 仅限于大血管闭塞
➤ 受到技术和设备的限制受益比例低
3. 改变血液流变学
➤ 抗血小板、抗凝、降纤扩容、中医中药等治疗方法并不能使血流再通
➤ 除抗血小板外，指南对其他疗法推荐级别不高
4. 建立侧支循环
➤ 实现血管不通，血流再通
➤ 已成为改善脑血流，保护神经元的重要途径
侧支循环概况
侧支是连接邻近大血管的分支血管结构，存在于大多数组织中。大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通过其他血管（侧支或新形成的血管吻合）到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。
1. 侧支循环分级
一级侧支：Willis环
二级侧支：眼动脉、软脑膜吻合支及其它相对较小的侧支与侧支吻合支
三级侧支：新生血管
2. 影像学评估手段
2.1 结构评估
结构评估包括TCD、CTA、MRA、DSA等。
DSA是不同级别侧支循环评估的金标准。CTA和MRA均可用于评估willis环（一级侧支）。对于软脑膜支（二级侧支）的解剖学评估CTA优于MRA。
多相CTA是在动脉达峰、静脉达峰、静脉晚期进行扫描的，较单相CTA更好的反映侧支循环。
动态/4D CTA是以CT灌注原始图像通过特定的软件重建得到随时间变化的CTA图像。可以显示造影剂从动脉流入，到静脉流出的整个过程（灌注的整个过程）各个时期的侧支血流。
2.2 功能评估
功能评估通过评估脑血流状态间接提供侧支循环的信息。但无法确定维持灌注的动脉来源，需要将功能成像与血管结构成像结合起来才能全面地评估侧支循环的状态。功能评估包括TCD血流储备功能测定、PET、CT灌注、MR灌注、动脉自旋标记ASL等。
CT灌注通过静脉团注对比剂，在同一区域行快速重复CT扫描。首先建立动脉、组织、静脉时间密度曲线（TDC），基于TDCs，并通过数学模型计算灌注参数，最后使用灌注分析软件分析各个灌注参数生成的伪彩图。
3. 侧支循环分级评估
3.1 基于
该评分初衷是对静脉溶栓患者疗效进行评估，因其简单实用而被广泛应用于间接评估侧支循环。
ASPECT评分选择两个CT层面，给不同供血区域赋予分值，每个区域为1分，如该区域出现病灶，则减1分。分数越低，侧支循环越差。共10个区域，包括皮层下的尾状核、豆状核及内囊，以及MCA供血区的岛带、M1～M6区域。
3.2 基于DSA——美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会（ ASITN／SIR）分级量表
该量表目前应用广泛，尤其在神经介入领域，是侧支循环分级的金标准。0～1级为侧支循环较差，2级为侧支循环中等，3～4级为侧支循环较好。
3.3 基于CTA——区域软脑膜评分（Regional leptomeningeal score, rLMC）
基于CTA，根据不同缺血区域的动脉显影情况打分。共9个区域，包括ASPECT评分中的6个MCA区域（M1-6）、大脑前动脉区域（A）、基底节区域（Basal ganglia）、大脑外侧裂（Sylvian sulcus）。
评分标准：大脑外侧裂病变侧动脉与对侧（健侧）动脉相比，①动脉没有显影评分为0分；②显影较差评分为1分或2分（外侧裂）；③显影接近或更好评分为2分或4分（外侧裂）；总分20分。17-20 分提示侧支循环较好；11-16 分提示侧支循环中等；小于10 分提示侧支循环较差。
基于CTA的其他方法，尚无统一的评估体系。
➤ MCA区域侧支评分（ MCA territory collateral score) （Tan评分系统）： 0分为无侧支循环，1分为软脑膜动脉侧支填充0%～50%；2分为侧支填充51%～99%，3分为侧支填充达100%。
➤ 外侧裂、脑凸面侧支评分（Maas评分系统）：此评分较全面评估一级、二级侧支。应用CTA原始图像（CTA-SI）评估外侧裂区域和凸面软脑膜区域的侧支血管，并赋予不同的分值。
与正常侧比较，病变侧侧支血管分为下列级别：1级为缺如；2级为较正常侧少；3级为与正常侧相同；4级为较正常侧多；5级为充分的。1～2级定义为代偿减少，3～5级定义为代偿充分。
前交通动脉（ACom）和后交通动脉（PCom）分级为：1级为缺如，2级为可能存在，3级为纤细，4级为确定存在，5级为粗壮的。4～5级定义为代偿充分。
➤ Miteff侧支评分（由 Ferdinand Miteff等于2009年提出）：根据CTA上MCA闭塞远端血管的重建程度分为良好、降低两个级别。
侧支循环良好定义为：MCA闭塞病变远端的所有血管在CTA上均可较好显示。在MCA闭塞病变远端，自M1或M2近端开始至远端分支均可在CTA最大密度投影重建上显示。
侧支循环降低定义为：MCA远端仅能部分重建。又进一步将降低的状态分为中等、较差。如果CTA上可清晰重建MCA分支的外侧裂段，定义为中等；如果只有远端表浅的MCA分支血管可被重建，定义为较差
侧支循环评估的临床意义
侧支循环决定了缺血半暗带、
1. 不同侧支循环状态与梗死面积
2011年发表在Cerebrovas Dis杂志的一项研究结果显示，左侧大脑中动脉M1段闭塞，侧支评分（基于CTA的Tan评分系统）2分的患者溶栓治疗时间窗6小时，梗塞体积为6 cm3。但是同为左侧大脑中动脉M1段闭塞的患者，侧支评分0分，疗时间窗5.8小时，梗塞体积达到131cm3。因此，侧支循环状态较差的患者，梗死面积较大。
2. 静脉溶栓
2016年发表在Eur J Neurol杂志上的一篇Meta分析结果显示，相对于基线时侧支循环较差的患者，侧支循环较好的患者，在接受静脉溶栓后临床预后更好。
除此之外，侧支循环较好的患者颅内症状性出血的风险也较低。研究显示，ASPE
3. 血管内治疗
血管内治疗通常在超过静脉溶栓时间窗后开始，或在进行了静脉溶栓之后开始，而良好的侧支循环有助于在卒中发病后相对较长的时间内维持缺血灶周围的血供，而保留可挽救的脑组织。
2015年发表在J Neurol Neurosug Psychiatry杂志上的一篇Meta分析结果显示，相对于基线时侧支循环较差的患者，侧支循环较好的患者，在接受血管内治疗后的3个月时的临床预后更好。
2016年Lancet上的一篇研究结果显示，ASPECTS评分≤5分（侧支循环较差）的人群，进行静脉溶栓和血管内治疗预后无统计学差异。但是对于ASPECTS评分在6分以上的人群，血管内治疗与静脉溶栓是有差异的，血管内治疗明显优于静脉溶栓。
2015年Radiology杂志发表的一项研究结果显示，ASITN/SIR分级与临床预后相关。ASITN/SIR分级越高，血管再通率越高，尤其是ASITN/SIR 3-4级血管再通率达77%。提示ASITN/SIR分级越高，良好临床预后比例越高，尤其是ASITN/SIR 3-4级。通过这些研究结果可知，评估侧支循环的重要性。
相关推荐意见
缺血性卒中脑侧支循环评估与干预中国指南（2017）推荐：
对考虑接受静脉溶栓、静脉-动脉桥接血管再通治疗、或单独血管内治疗的急性缺血性卒中患者，都要进行急性期侧支循环状态检测预测预后（Ⅰ类推荐，B级证据）；通过基线的侧支循环状态指导临床决策，仍需要前瞻性研究支持（Ⅱb类推荐，C级证据）
表1 侧枝循环干预措施及推荐意见（非药物）
表2 侧支循环干预措施及推荐意见（药物）
小结
➤ 目前有多种评估侧支循环的影像学手段，DSA是金标准，除了DSA外，现已发展多种评估方案及相应血流动力学检测。
➤ 侧支循环评估对于预测缺血性脑卒中预后具有重要价值，但是是否根据基线的侧支循环状态来指导临床决策仍然需要更多的研究支持。
➤ 目前有多种侧支循环干预措施，其临床获益仍需要更多的临床研究支持。
点击进入>>>第十四届国际脑血管病高峰论坛专题报道
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