导读：最近关于卒中的溶栓、取栓方面的进展颇多，在这些领域，早期治疗是改善患者预后的关键。但是在卒中后癫痫的领域，治疗原则与溶栓、取栓等颇有不同。在2018年脑卒中大会的老年脑血管病早期防治论坛，来自中国人民解放军总医院的郎森阳教授为我们讲解了老年卒中与癫痫的诊治要点。

概述

癫痫是常见的神经系统疾病。从癫痫流行病学上看，癫痫的发病率有两个高峰：15岁以下和65岁以上。老年人群发病率和患病率均较高，仅次于脑血管病和阿尔茨海默病。其临床表现为反复发作，病程持续时间长，如果合并系统疾病，则老年患者的急性期处理和长期用药均会受到不良影响。

根据癫痫的实用性定义，癫痫是由下列任何一个条件定义的脑部疾病：

(1) 至少2次非诱发性（或反射性）痫性发作，间隔时间大于24小时；

(2) 一次非诱发性（或反射性）痫性发作，以及两次非诱发性痫性发作后10年具有类似的痫性发作的可能性（至少60%）；

(3) 诊断为癫痫综合征。

老年癫痫的现状

目前老年癫痫的发病率为：

➤ 65～69岁新发癫痫患者为90例/10万•年；

➤ ＞80岁新发癫痫患者为150例/10万•年；

➤ ＞60岁新发患者中，1/3的患者以癫痫持续状态来诊，发病率86例/10万•年，病死率高达36%～76%。

在美国，目前癫痫患者约300万例，预计2020年新发癫痫患者中，50%均为60岁以上；中国目前癫痫患者约有900万例，其中老年癫痫患者比例仍不明确。

对于60岁以上出现首次抽搐发作的患者历来备受人们的重视。1986年，有学者对151例60岁以上的这种老年患者进行了5年随访，发现32%的患者病因为脑血管病，14%为肿瘤，25%原因不明。1989年的另一项报告显示脑血管病是首位病因，其次分别为头颅外伤、缺氧脑病、低血糖发作、中枢神经系统感染和肿瘤。

英国癫痫处理国家审计报告统计了1547家医院急诊就诊的60岁以上抽搐患者，共计1256例，中位年龄74岁。其中51%的患者有癫痫病史，32%为首次发作，30%未诊断，14%未治疗。在服药患者中，59%是单药治疗，28%患者服用丙戊酸。这些患者的死亡率较无癫痫或抽搐患者高2～3倍。

根据中国人民解放军总医院的统计数据，58例大于85岁的高龄老年新发癫痫患者中，55例病因明确，其中脑血管病占比最高（41.4%）。34例患者接受了脑电图检查，但只有9例发现痫性放电；而在神经影像学检查中，40例接受了头颅CT或MRI扫描，28例患者发现有异常责任病灶。

老年卒中后癫痫现状

老年卒中后癫痫应当引起人们的重视。国际抗癫痫联盟（ILAE）将卒中后癫痫定义为：卒中后1周之内超过24小时至少有2次以上的痫性发作。其中早期发作指卒中发病1周之内的发作；晚期发作指卒中发病1周以后的发作。晚期发作占卒中后癫痫患者的54%～66%，而卒中后癫痫持续状态的患者约占9%～19%。

据统计，卒中后有2%～4%的患者会发生癫痫，占18岁以上成年癫痫患者的11%。其中1/3的卒中后癫痫发生在老年人群，60岁以上老年患者新诊断的癫痫发作中，高达55%与卒中相关。

具体的病因方面，2012年意大利的一项大数据报告纳入了714例首次卒中发病后7天内出现早期发作的患者。其中，缺血性卒中患者占4.2%，合并出血12.5%；皮质出血16.2%。另外，3/4的早期发作患者在卒中后24小时之内发生抽搐，早期发作患者在30天内的死亡率为12.5%，而未发生癫痫的患者死亡率为6.3%。

不过，根据解放军总医院癫痫门诊数据，13岁至96岁的患者中，头颅外伤导致癫痫的比例最高，脑血管病患者比例并不高。

年龄增加和卒中后癫痫也存在一定关系。根据解放军总医院癫痫门诊的数据，18岁以上成年癫痫患者中，1/10与卒中相关；65岁以上老年患者中1/4与卒中相关。45岁以上新诊断的癫痫患者在病后数年之内发生卒中的风险增加2～3倍。

根据1997年Burn等人的报告，对675例老年脑血管病患者的随访结果显示，2%的患者在急性期出现了抽搐和癫痫发作；11%的患者5年内发生再次发作和反复发作。2000年的另一项报告显示，对2021例急性卒中患者随访9个月后，9%出现癫痫发作。

至于卒中后癫痫患者的预后情况，2014年加拿大卒中网络注册数据库的回顾性研究显示，与无癫痫发作的卒中患者相比，出现晚期癫痫发作的患者发生并发症和死亡率增高，预后更差。

老年卒中后癫痫的处理

老年患者卒中后首次发作抽搐，是否需要服用抗癫痫药物？如果不服药，患者面临一系列潜在风险：早期发作的患者有发生癫痫持续状态的风险，与高死亡率相关；晚期发作的患者再次发作的风险可能在50%左右。

对此，欧洲卒中组织（ESO）卒中后抽搐和癫痫指南做出如下建议：

➤ 成人缺血性卒中（卒中后癫痫发生率3%～6%）或颅内出血（卒中后癫痫发生率10%～16%）后立即预防用药，是否可以预防抽搐发生？——不能（最大风险＜35%）；

➤ 成人缺血性卒中或颅内出血患者已出现了1次卒中后癫痫（7天之内再发风险＜10%～20%），立即用药是否能防止抽搐复发？——不能（10年之内再发风险30%）；

➤ 成人缺血性卒中或颅内出血后与不治疗比较，持续预防性用药是否可以防止抽搐发生？——不能，但如果存在皮层受累、＜65岁、颅内出血＞10mL、发生卒中后癫痫风险超过50%，则可以防止抽搐发生；

➤ 成人缺血性卒中或颅内出血已出现了至少1次卒中后癫痫，与不治疗相比，持续用药是否可以防止抽搐复发？——不能，但如果患者复发等闲超过50%，则可以预防复发。

美国2018年AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南则推荐：

➤ 卒中后癫痫发作的治疗应与其他急性神经系统疾病癫痫发作的治疗相似，应根据患者的特点选择抗癫痫药物；

➤ 不推荐预防性使用抗癫痫药物。

临床实际操作准则

➤ 年龄＞65岁的首发抽搐患者，脑血管病性原因占40%～50%；

➤ 老年卒中患者发病后1周之内出现单次抽搐发作，可根据病情进行评估和观察；

➤ 老年卒中患者发病后1周之内，大于24小时出现2次抽搐，可诊断为卒中后癫痫，可根据病情的评估决定是否药物治疗；

➤ 老年卒中患者首发卒中后癫痫，并表现为癫痫持续状态者，需要处理和给予药物治疗。

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