导读：2017年，由ACC、AHA等多个学术机构制定的新版《成人高
卒中的一级预防
血压监测
[美国相关指南]
➤ 定期检测血压，筛查高血压患者并给予合适的治疗，包括生活方式调整及药物治疗（I级推荐，A级证据）。
➤ 积极推荐家庭自测血压以促进血压控制（I级推荐，A级证据）。
➤ 正常血压高值者（
相比之下，我国指南对血压监测的频率做出了更为详细的指导。血压监测上都推荐家庭自测血压，但针对正常血压高值的推荐，我国指南特别指出了如其伴有充血性
治疗手段
[美国相关指南]
➤ 减少卒中危险因素比选择具体降压药物更能成功控制血压；具体药物选择应基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗（I级推荐，A级证据）。
[中国相关指南]
➤ 早期或轻度高血压患者首选生活方式改变，3个月效果仍不佳者，应加用降压药。中度以上高血压患者除改进饮食和不良生活方式，应进行持续、合理的药物治疗（I级推荐，A级证据）。
➤ 若能有效降压，各类抗高血压药物均应推荐。具体药物选择应基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗（I级推荐，A级证据）。
美国本次推出的新版指南指出，单纯非药物治疗对预防高血压尤为有效，包括成人血压升高及轻度高血压患者，并推荐使用危险评估协助指导药物治疗阈值，新指南的要求较以往要更为严格一些。
治疗目标
[美国新版指南]
➤ 对于确定有高血压和已知
➤ 对于确定有高血压、没有心血管疾病危险因素的患者，血压目标小于130/80 mmHg可能合理（IIb级推荐，SBP：B-NR级证据；DBP：C-EO级证据）。
[中国相关指南]
➤ 普通高血压患者应将血压降至140/90 mmHg；伴糖尿病或肾病的高血压患者依据其危险分层及耐受性还可进一步降低（I级推荐，A级证据）。
➤ 老年人（≥65岁）收缩压可根据具体情况降至＜150 mmHg（I级推荐，A级证据）；但如能耐受，应进一步降低（I级推荐）。
治疗目标上，新版指南对高血压标准做了重新定义，血压目标也因而更激进一些。
急性
[美国新版指南]
➤ 脑出血成人患者中，收缩压高于220 mmHg的，持续静脉输注药物并在降低收缩压的过程中密切监测血压是合理的（IIa级推荐，C-EO级证据）。
➤ 脑出血急性事件发生的6小时之内，收缩压在150～220 mmHg的患者，快速降低收缩压至140 mmHg以下，不能降低死亡或严重残疾，反而可能有害（III级推荐，A级证据）。
[中国相关指南]
➤ 当患者收缩压＞180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90 mmHg可作为参考的降压目标值（III级推荐，C级证据）。
➤ 早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证（III级推荐，B级证据）。
虽然美国新版指南对血压控制更为激进了，但脑出血患者的血压控制目标则比旧版更为保守。这种推荐主要源于ATACH-2试验的发现：在脑出血发生的4.5小时内，与标准降压（140～179 mmHg）相比，强化降压（110～139 mmHg）不会使死亡率或残疾率下降，并且增加7天内的肾脏不良事件。中国现行指南在制定时尚缺乏新研究证据，因此目标为160/90 mmHg。
图1 急性脑出血患者高血压管理流程图
急性缺血性
[美国新版指南]
➤ 适合静脉t-PA治疗的急性
➤ 急性缺血性卒中的患者，在静脉t-PA治疗前应降血压控制在185/110 mmHg以下，药物治疗启动之后的最初24小时血压应控制在180/105 mmHg以下（I级推荐，B-NR级证据）。
➤ 患者神经症状稳定后，除非有禁忌证，在住院期间血压高于140/90 mmHg，开始或再次开始降压治疗以改善长期血压控制是安全且合理的（IIa级推荐，B-NR级证据）。
➤ 没有接受静脉溶栓或血管内治疗且没有同时合并其他急需降压治疗情况的患者，血压大于220/120 mmHg，在缺血性卒中发生后的最初48～72小时内启动或再次开始降压治疗的获益不确定。卒中发生后的最初24小时内降低血压15%可能是合理的（IIb级推荐，C-EO级证据）。
➤ 没有接受静脉溶栓或血管内治疗且没有同时合并其他急需降压治疗情况的患者，血压低于220/120 mmHg，在缺血性卒中发生后的最初48～72小时内启动或再次开始降压治疗来避免死亡或生活依赖是无效的（III级推荐，A级证据）。
对于静脉溶栓患者，中国相关指南相比于美国指南血压目标有所下调，为收缩压＜180 mmHg，舒张压＜100 mmHg。未接受静脉溶栓患者方面，中美两国指南基本一致。
此外，美国新版指南还指出，应纠正低血压或低血容量，保证系统灌注水平支持脏器功能；当合并有一些知名情况（如急性冠脉事件、急性
图2 急性缺血性卒中患者高血压管理流程图
卒中再发的防治
用药要点
[美国新版指南]
➤ 既往接受降压药物治疗的
➤ 既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，初始血压≥140/90 mmHg，应在脑卒中或TIA发病数天后开始降压治疗，以降低脑卒中再发或其他血管意外发生的风险（I级推荐，A级证据）。
➤ 既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，初始血压＜140/90 mmHg，立即开始降压治疗于这部分患者受益不是非常明显（IIb级推荐，C-LD级证据）。
➤ 对于发生了脑卒中或TIA的成人，使用噻嗪类利尿剂、ACEI或ARB、或联合使用噻嗪类利尿剂和ACEI是有效的（I级推荐，A级证据）。
➤ 对于发生脑卒中或TIA的成人，应该基于患者的合并症以及药物类别个体化给药（I级推荐，B-NR级证据）。
关于用药时机问题，中国指南推荐内容和美国2017年指南相一致，而中国指南没有具体药物推荐。在个体化选药方面，我国指南指出应全面考虑药物、脑卒中特点和患者三方因素，并给予II级推荐。
目标血压
[美国新版指南]
➤ 对于发生过脑卒中或TIA的成人，目标血压应控制在＜130/80 mmHg（IIb级推荐，B-R级证据）。
➤ 对于发生了缺血性
[中国相关指南]
➤ 由于颅内大
➤ 由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响（IV级推荐，D级证据）。
可以看出，我国指南主张根据卒中类型来制定目标；而我国指南并未针对腔隙性脑梗死患者做出推荐。
关于无症状性腔梗患者的血压控制问题，近年来的研究越来越多地认为其实脑卒中二级预防治疗的切入点。SPS3研究纳入了3020例MRI上确诊的腔梗患者，发现实际控制血压与结局呈J形关系，风险最低时，收缩压和舒张压分别为124/67 mmHg。
另外，美国指南曾特别提到了生活方式调整的问题，将其列为综合降压治疗的一部分，包括多吃水果蔬菜、低脂饮食、规律有氧运动、限制酒精摄入。而中国2014年相关指南并未对此做出推荐。
图3 脑卒中病史患者高血压管理流程图
小结
➤ 新指南的发表更新了延续多年的高血压定义，使筛选脑卒中高危人群、制定目标
➤ 一级预防方面指南再次强调生活方式干预的重要性，用ASCVD危险评估计算协助更为精准地对患者做出筛选。
➤ 急性脑出血处理上，对于收缩压在150～220 mmHg的患者，短期内快速降压的获益与风险仍然存在争议。
➤ 急性缺血性脑卒中处理上，早起启动或继续降压治疗仅适用于以下情况：混着需要溶栓治疗；患者收缩压＞220 mmHg或舒张压＞120 mmHg（新增）。
➤ 防治卒中复发处理上，是否降压治疗与再发风险关系中，基线血压的分界值仍为140/90 mmHg；无症状性腔梗患者的血压管理已纳入指南。
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