9月9日，在中华医学会第二十次全国神经病学学术会议的“脑血管病专场15：脑卒中并发症及其他”分会场上，来自航天中心医院（北京大学航天临床医学院）神经内科杨旭教授带来题为“伴头晕/眩晕的PCI识别与诊断技巧”的精彩报告。

一、伴头晕/眩晕-PCI诊断难点

1、头晕/眩晕相关的脑血管病

众所周知，头晕/眩晕是一种症状，在中枢性头晕/眩晕中，脑血管病占绝大多数。换句话说，脑血管病是头晕/眩晕诊断中的主要病因。

有关头晕/眩晕相关的脑血管病，半球、皮层病变罕见，前循环&后循环的中脑以上部位罕见。临床上，主要集中在后循环区域的脑干及小脑受损，主要为缺血性脑血管病，通常是后循环缺血（PCI），包括梗死（IS）与短暂性脑缺血发作（TIA）。

2、伴头晕/眩晕的PCI临床表现

（a）典型的PCI临床表现

由于常常同时伴发典型的局灶性神经功能缺损，包括如复视、构音障碍、吞咽困难、肢体或躯干共济失调、霍纳综合征、交叉性或偏身感觉障碍、肢体运动障碍等症状体征。此类患者，对于配备头颅磁共振（尤其DWI、ADC序列）和磁共振血管成像（MRA）的医院，诊断并无困难。 

（b）不典型的PCI的临床问题

•孤立性头晕/眩晕的IS如何定位？ 

•DWI延迟出现的IS 诊断？

•孤立性头晕/眩晕TIA诊断？

•伴听力学受损的IS的如何诊断？ 

•等等……

3、头晕/眩晕相关的脑血管病的诊断

（a）典型的PCI-IS——容易诊断

不典型的PCI-IS——不容易诊断

（b）典型的TIA——容易诊断

▶ 临床表现：头晕眩晕、平衡障碍，可伴耳鸣；

▶ 伴发特征症状及体征：

•意识障碍伴或不伴瞳孔缩小；眼外肌麻痹和复视

•一侧或双侧面、口周麻木或交叉性感觉障碍

•吞咽障碍、构音不清

•共济失调；交叉性瘫痪：动眼神经交叉瘫、面展神经交叉瘫

•跌倒发作（drop attack）       

•皮层盲

•短暂性全面性遗忘症

▶ 鉴别相关发作性病变：局灶性EP、美尼尔病、偏头痛、晕厥等

孤立性头晕/眩晕？→TIA——不容易诊断

二、临床定位诊断理论依据

1、典型的PCI定位诊断：主要依赖于神经解剖学知识定位

定位诊断主要是依据神经解剖学知识，由于不同部位的损害有其自身的特点，故根据患者的临床症状和体征等资料可以做出诊断。

2、不典型的头晕/眩晕的PCI：眼动/前庭通路受损有助于定位

眼动通路和耳石通路机制可以进一步协助PCI的诊治，这是非常重要的。眼动通路是从视觉通路传入到达枕叶、小脑、脑干，前庭眼动通路是从外周到达脑干、小脑等，这些通路如果受损同样可以引发这种体征，因此，通过眼动通路和前庭通路机制的查体法有助于不典型PCI的诊断。

3、视前庭功能相互作用：固视抑制有助于鉴别

视觉和前庭觉信息在小脑、前庭核、旁中桥脑网状结构会聚和发生相互作用，固视抑制也有助于进一步识别眩晕是来源于中枢还是外周。

三、临床诊断的流程与要点

眩晕诊断流程图

1、定位诊断 

（a）神经耳科的查体

注意眼部、头部、肢体及体位等前庭系统的查体法，进一步进行影像学检查时，不要忘记还有一些前庭评价仪器、眼动评价仪器，以及听力学评价仪器，这些都有助于识别、鉴别头晕/眩晕是否来源于中枢还是外周。仍有一部分患者无法定位诊断，应随诊定位诊断。

（b）前庭评价技术有助于进一步定位

2、多模式脑血管评价有助于病因学诊断

多模式脑血管评价对于病因学诊断是非常重要的。当血流量<35ml•100mg•min时容易出现缺血事件的发生，比如脑组织灌注异常、血流异常，临床发生TIA。如果进一步细胞水平受损时，会发生延迟DWI梗死，脑梗死。若脑梗死明确，单纯的T2核磁就可确诊。但是对于血流动力学和细胞水平损伤，可能需要ASL、PWI、DWI等多模式的影像学检查。

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