作者：陈小慧
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有一个帕金森老爷爷，逗乐了一个病房。
那天早9点，帕金森老爷爷刚从厕所出来，看到楼道里老老少少、高高矮矮、胖胖瘦瘦的医师，手上或托、或抱着病例夹子。老爷爷望着大家，不知此阵势是为何，一脸萌萌哒。
直到主任出办公室，老爷爷猛一反应——“主任查房啦！”，然后用100米冲刺的速度摆动双臂，眼神盯着自己的病床，嘴唇紧抿、一脸严肃，一心想快回床位。
都说百米冲刺的时候手臂能摆多快，脚下就能多快；谁想萌萌哒老爷爷不论手臂如何快速摆动，双脚还在原地。万幸万幸，没有跌倒，主管大夫见状赶紧上前——“老爷爷，莫着急，抬腿迈步”，而那个画面感，到现在还存在脑中。
这次说的是“冻结步态”。
一、冻结步态的定义
“你走路的时候有冻结的感觉吗？”
“对，有时候脚特别冷，跟冰冻了一样。”
不不不，我说的是步态冻结，跟冷没关系。
那你应该问：
“你有没有脚像被胶水黏在地上一样，或者像有一种引力把脚吸在地上一样？”
冻结步态在教科书上的定义不清，文献中的定义是：
尽管患者有行走的意愿，但突然出现短暂、发作性脚步向前运动不能或显著减少。可发生在起步时、行走过程中或转弯时。
Brief, episodic absence or marked reduction of forward progression of the feet despite the intention to walk.
冻结步态除了脚黏在地上，还可有以下表现：
1. 3～8Hz双脚交替颤动
2. 冻结前有步幅越来越小、速度越来越快的慌张步态表现
3. 可被外界提示（音乐、固定间距）改善
4. 分散注意力时加重（走路时算数等两个任务同时进行）
更形象的冻结步态就是文初的萌萌哒老爷爷。
至于脚，有的人是抖着的（trembling in place），有的是先出现慌张步态的（shuffling forward），有的则是完全运动不能（complete akinesia），什么原因，还不知道。所以，前面两条在临床上不重要，后面两条重要，在患者评估和治疗中有用。
二、引起冻结步态的疾病
冻结步态常见于进展期
用一张图简单复说明一下步态的生理基础：
步态是一个完整的组织，涉及到执行部门（额叶皮层、基底节、小脑、脑干、脊髓）、后勤部门（心血管系统、骨骼肌肉系统、运动神经）、协调反馈部门（前庭系统、视觉系统和感觉系统）。引起冻结步态的主要是步态的执行部门：额叶皮层、基底节、小脑、脑干、脊髓。
在这个执行系统中，脊髓整合感觉反馈和小脑、基底节、大脑皮层的信息来产生节律性步态。其中，前额叶皮层参与步态的发动和传递运动信息至基底节。基底节进而解除了对中脑移动区域（Mesencephalic locomotor region），如楔状核、脚桥核（Pedunculopontine nucleus, PPN）的抑制性控制，从而发动步态。
小脑参与步态的调节，小脑中线、顶核附近的小脑运动区（Cerebellar locomotor region）接受蚓部和蚓周小脑皮层的信息传入控制步态速度和稳定性。小脑蚓部整合视觉、前庭、本体感觉信息。小脑运动区传出信号与中脑移动区域一同下行传导至脊髓产生步态。说多了都占内存。
所以，以下疾病都可能引起步态冻结：
三、冻结步态的评估和治疗
评估的第一步当然是冻结步态的严重程度。简单的比如冻结步态问卷，有如下几个问题：
1. 在你状态最差的时候走路： 0\ 正常 1\ 基本正常-稍微缓慢 2\ 缓慢但是完全独立 3\ 需要帮助或是助行器 4\ 不能行走 2. 你的步态困难影响你的日常活动和独立做事吗？ 0\ 完全不 1\ 有点儿 2\ 中等的 3\ 严重的 4\ 不能行走 3. 你在行走时、转身或启动行走时有没有双脚黏住地面的感觉？ 0\ 从来没有 1\ 极少（约1次/月） 2\ 较少（约1次/周） 3\ 经常（约1次/天） 4\ 行走时总发生 4. 你最长的一次冻结步态是多长时间？ 0\ 从未发生 1\ 1～2s 2\ 3～10s 3\ 11～30s 4\ 超过30s不能行走 5. 你发生一次典型的启动犹豫是多长时间（开始第一步时冻结）？ 0\ 无 1\ 超过1s启动行走 2\ 超过3s启动行走 3\ 超过10s启动行走 4\ 超过30s启动行走 6. 你发生一次典型的转身犹豫是多长时间（转身冻结）？ 0\ 无 1\ 1～2s完成转身 2\ 3～10s完成转身 3\ 11～30s完成转身 4\ 超过30s无法转身 |
另外，更重要的是，评估冻结步态的“多巴反应性”。重要的事说三遍，评估多巴反应性、评估多巴反应性、评估多巴反应性。简单的，可以问问，你的冻结是常常发生在“关期”还是“开期”；更系统的，就是进行药物反应性的测评。
根据多巴反应性的不同，冻结步态可以分为多巴反应型、多巴抵抗型和多巴诱导型。顾名思义，“开期”冻结步态改善的是多巴反应型，开关期木有区别的是抵抗型，“开期”加重的为诱导型。
不同类型当然治疗就不同了。详见下图。
另外提一点，多巴抵抗型的冻结步态需要鉴别真伪。啥意思，有些病程长的患者表现为冻结步态，250mg
四、冻结步态，还有很多疑问
如果问，冻结步态和慌张步态有啥关系，只能说有些患者冻结之前会有慌张步态的表现；那为啥有的患者没有？我的答案是：beat me！
如果问，为啥有的冻结步态对多巴有反应，有的没反应，有的还是多巴诱导的呢？我的答案是：beat me！
如果问，为啥有的病人冻结转弯时明显，有的起步时明显，有的穿过狭窄空间时明显呢？肯定是有区别的呀，啥区别呢？我的答案是：beat me！
相信我，还有很多很多问题都可以beat me。最后的最后，冻结步态是跌倒的重要危险因素。文初的老爷爷虽然萌萌哒，但也要看到萌萌哒背后可能提示的跌倒风险。
参考文献：
1. Nonnekes J, et al., Freezing of gait: a practical approach to management. Lancet Neurol. 2015 Jul; 14 (7):768-78.
2. Nutt JG, Freezing of gait: moving forward on a mysterious clinical phenomenon. Lancet Neurol. 2011 Aug; 10 (8):734-44.
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