作者：陈小慧

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每天都会发生一些事，事情能教会你临床和生活上的道理，带来一些体会和感受，事情、道理和感受混在一起就是笔上的故事。这次的故事是这样的：

这是故事的开头，我还没准备好讲结尾，先等等。

《爱情与灵药》是一部尺度比较大的走心喜剧。剧中安妮海瑟薇主演的女主是年轻帕金森病患者，认为自己遇不到爱情而放荡不羁；帅气的男主也是花花公子，却在遇到女主后，慢慢深爱和改变。2017年豆瓣日历上4.11帕金森病日，如果没记错的话，引用的就是《爱情与灵药》上的经典语句——

“你遇见千千万万的人，但没有一个触动你，然后你遇到了一个人，你的生活从此改变了。”

我在友人的推荐下看了这部剧，除了以上感受之外，还有一大感受——画面有点污。

虽然PD是神经系统退行性疾病，但仍有约5%的患者是40岁以前起病的。然而，2013年EFNS以及国内的PD治疗指南上，都没有对于妊娠期PD患者的用药指导。这篇小文不是指导或意见，因为目前还没有证据足以guide临床，仅仅是文献总结，需要各位理性地抽取信息。

妊娠对PD症状的影响

简单一句话：妊娠可能会加重帕金森症状。

大约一半的患者在妊娠期间症状加重，一半的患者无变化或改善；不仅仅与妊娠本身有关，还与是否服药有关：服药的患者约60%症状无变化或改善；未服药的仅仅30%症状无变化或改善。换句话说，妊娠可能会加重帕金森症状，未服药妇女发生加重的风险更高。

但就算继续服药，仍有近40%的患者都会有症状加重，可能与药物血浆浓度、药物代谢有关。

研究中的左旋多巴与妊娠

简单一句话：左旋多巴可能不增加妊娠并发症和重大畸形新生儿风险。

左旋多巴可以通过血脑屏障，但是德国一项对42例服用左旋多巴的妊娠妇女的研究显示，PD患者平均左旋多巴剂量400mg，RLS患者平均左旋多巴剂量100mg，结果不增加妇女流产风险。此外，不增加重大畸形的发生。一项对药物与妊娠影响的综述中，总结了114例服用左旋多巴患者的妊娠结局，也支持左旋多巴可能不增加妊娠并发症和新生儿并发症。

研究中的其他药物与妊娠

简单一句话：金刚烷胺增加致畸风险，其他药物研究巨少。

动物实验和临床试验都证实金刚烷胺具有明确的致畸风险和胚胎不良预后。一项对114例病例进行综述总结的研究发现，多巴受体激动剂、抗胆碱能药物可能不增加妊娠风险，但是病例数较少，分别为35例和21例；COMT抑制剂、MAO-b抑制剂分别仅有2例的报道。

总之，对研究的总结中，左旋多巴是最为安全的，而多巴受体激动剂和抗胆碱能药物次之。不管怎么说，还是没有大样本研究进一步证实。

说明书中的抗帕金森病药物与妊娠

简单一句话：都是妊娠C类（仅在动物实验研究时证明对胎儿致畸或可杀死胚胎，对胎儿可能有害，对孕妇有利，需权衡利弊）。

对于合并妊娠的患者，各大帕金森病相关药物的说明书都相对悲观：

➤ 美多芭说明书：动物实验表明本品可引起内脏和骨骼畸形。孕妇及哺乳期妇女应禁用。

➤ 息宁说明书：本品对人体妊娠的作用尚不清楚，但已知左旋多巴及复方卡比多巴/左旋多巴制剂可导致家兔内脏和骨骼发育异常（见致畸和生殖研究）。因此，可能怀孕的妇女使用本品时，应事先权衡一旦受孕可能产生的利弊。

➤ 森福罗说明书：妊娠期禁用本品，除非确实必要，只有当潜在益处大于对胎儿的潜在风险时，才可以使用。

➤ 泰舒达说明书：在缺乏相关资料时，不建议在妊娠和哺乳期妇女使用。

➤ 罗匹尼罗说明书：妊娠妇女服用罗匹尼罗应充分考虑到用药风险，权衡利弊。妊娠妇女要考虑是否需要停止哺乳或使用罗匹尼罗。

➤ 安坦说明书：妊娠与哺乳期慎用。

➤ 司来吉兰说明书：在怀孕及哺乳期服用的安全性文献报导不足，所以不推荐在怀孕及哺乳期服用。

➤ 恩他卡朋说明书：动物研究中，本品浓度显著高于治疗浓度时，未发现明显致畸或原发性胎儿毒性效应。然而，没有本品用于妊娠妇女的经验，故不推荐妊娠期使用。

研究里最靠谱的是左旋多巴类药物，但说明书里美多芭都禁用了，其他药物的选择更显得受限。

最后的最后，药物可能分泌入乳汁；另外左旋多巴、多巴受体激动剂可能影响乳汁分泌，所以，服药期间不要哺乳。

患者就算怀孕吃美多芭，症状也不一定真的会恶化，还有那百分之50的可能维持或改善呢；就算怀孕不吃美多芭症状有部分恶化，很可能患者和家人愿意承担这样的风险；但是如果患者在怀孕期间出现症状的明显加重，需要药物改善症状，该如何给药？

虽然说明书上各个药物都是慎用或禁用，但是左旋多巴类药物和多巴受体激动剂是相对安全的。现实是，多数人不敢给开药。特殊情况下，开不开药需要权衡利弊，总结经验和鼓一些勇气。

《爱情与灵药》的男主想和女主永远在一起，却也害怕照顾的负担而四处奔走求灵药，为此女主感到失望而与男主分开了。还好，这个故事的结局是happy的，男主不再害怕，不再刻意寻找灵药，对女主说“你遇见千千万万的人，但没有一个触动你，然后你遇到了一个人，你的生活从此改变了”。一种解读是爱情是灵药，也可能是放弃灵药的时候，见到了爱情。

参考文献：

1. Seier M, Hiller A. Parkinson's disease and pregnancy: An updated review. Parkinsonism Relat Disord. 2017 Jul;40:11-17. doi: 10.1016/j.parkreldis.2017.05.007. Epub 2017 May 11.

2. Ferreira JJ, Katzenschlager R, Bloem BR, et al., Eur J Neurol. Summary of the recommendations of the EFNS/MDS-ES review on therapeutic management of Parkinson's disease. 2013 Jan;20(1): 5-15. 

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