导读：6月23日，在中国卒中学会第三届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2017的“卒中后认知功能障碍”专题论坛上，《卒中后认知障碍管理专家共识》执笔者之一、复旦大学附属华山医院神经内科郭起浩教授详细讲解了卒中后认知障碍的筛查评估原则以及常用量表使用细则。
卒中后认知障碍（PSCI）指在卒中这一临床事件后6个月内出现达到认知障碍诊断标准的一系列综合征，强调了卒中与认知障碍之间潜在的因果关系以及两者之间临床管理的相关性，包括了多发性梗死、关键部位梗死、皮质下缺血性梗死和
图1 VCI和PSCI以及常见定义的关系图
注：VCI，血管性认知障碍；PSCI，卒中后认知障碍；VaD，血管性痴呆
一、PSCI的筛查原则
《卒中后认知障碍管理专家共识》推荐对于PSCI的高危人群进行标准化的筛查和评估——需对PSCI高危个体或PSCI患者早期进行认知功能评估，建议在急性卒中事件发生后的住院期间患者有条件进行认知评估的应当尽早评估，同时进行阶段性的认知评定，推荐卒中发生后每3个月进行认知评估随访，以明确PSCI的发生及演变，对于一个患者进行多次的评定随访是合理的，但需防止间隔过近的评定以防止练习效应（可以采用同一量表的不同版本）和测试疲劳（Ⅰ级推荐，B级证据）。
识别高危人群：卒中事件后，在病史和体检过程中关注相应的认知相关主诉，及时识别PSCI高危人群——即那些在采集病史（患者或家属报告）或临床检查过程中（有经验的医生）发现存在显著的认知、感知或日常生活能力下降的卒中患者（Ⅰ级推荐，B级证据）。
个体化选择评估工具：目前，尚不推荐任何一个评估测验作为通用的工具，而应根据患者人群、康复阶段、个体或家庭的实际需求以及相应的医疗资源做个体化的选择。
图2 认知功能筛查流程图
注：Mini-Cog，简易认知评估量表；MMSE，简易精神状态检查表；MoCA，蒙特利尔认知评估量表；Mini-MoCA，简易蒙特利尔认知评估量表
二、PSCI相关筛查评估量表
表1 神经心理量表推荐
1. 蒙特利尔认知评估量表（MoCA）
MoCA包括视空间与执行功能、命名、记忆、注意、语言、抽象、延迟回忆和定向力8个认知领域12道题；共计30分，完成整个检查大约需要10-15分钟；可用于快速筛查轻度认知功能损害（MCI），对识别MCI及痴呆的敏感性和特异性较高；MoCA可以用于急性期卒中患者的认知评估。
在不同地区、不同版本的MoCA的划界分有差异，在22～26分之间。该表缺点是文盲与低教育老人的适用性较差。为了适应低教育水平老人编制的MoCA基础量表（MoCA-B）尽可能不选择执笔项目，偏瘫者依然可以使用，可以部分弥补MoCA的不足。
MoCA使用注意事项：（1）不计入总分的项目尽可能完成，如词语延迟的线索回忆、多选回忆，有助于鉴别诊断；（2）超过要求的回答予以记录，如列举动物超过12个、列举水果超过12个，有助于单独分析言语流畅性；（3）错误的回答予以记录，如犀牛，回答水牛与河马的意义是不同的。
2. 简易精神状态检查表（MMSE）
MMSE是国内外应用最广的认知筛查量表。该表标准化，简单易行，便于大型筛查，对记忆和语言（左侧半球卒中）敏感，对痴呆诊断的敏感度和特异度较高，但缺乏执行功能的评估，可能对皮质下型痴呆（脑小血管病导致）敏感性差，对中等教育程度以上的对象来说较简单，对MCI敏感度相对差。
MMSE总体实施指导：
（1）用以下两个问题开头：你记忆力方面有问题吗？我能问几个有关你记忆力方面的问题吗？
（2）完全按照书面文字朗读所有的测试问题
（3）将受试者对每个问题的回答原样记录下来
（4）如果受试者要求再次确认或者表现得很焦虑，那么您可以说：“这样很好”，或者“您做得很好”
（5）根据受试者的回答对每个问题进行评分，每个问题的分值为1或0：正确=1，错误=0，最大分值=30
（6）如果受试者拒绝回答任何问题，则将该项目评为0分，并将受试者拒绝回答该问题的原因记录下来
（7）在因受试者拒绝回答而评为0分前应鼓励受试者回答问题
（8）如果受试者无法回答问题是出于拒绝回答以外的其他某种原因，则将该项目评为0分，并在回答行记下其原因
（9）如果受试者立即自我更正了错误的回答，则应将该项目评为正确
MMSE评分指导：
（1）MMSE分析指标为患者总得分，易受到文化程度影响，通常根据不同教育程度划界线，国内修订版本（张明园）制定的界值：文盲≤17分、小学（教育年限≤6年）≤20分、中学或以上≤24分有认知功能损害。
（2）张明园的5年随访显示，正常衰老MMSE减少约0.25分/年，病理衰老约4分/年。
MoCA与MMSE适用于所有认知损伤程度的准确筛查。一项PSCI筛查系统综述对12个认知评估量表进行分析发现，只有MoCA和MMSE可以准确地筛查所有严重程度的认知损伤，并且具有临床可行性。
表2 不同认知评估量表的适用范围
3. 简易认知评估量表（Mini-Cog）
Mini-Cog是极简短的认知筛查工具，包括2个简单的认知测试：对3个单词的记忆-回忆（皮球、国旗、树木）和画钟试验；Mini-Cog对普通老年人群有效，诊断痴呆有较好的敏感性，这与MMSE量表及其他传统神经精神测试效果相仿。
操作流程：（1）让病人仔细听记3个不相关词组，然后让病人复述这3个词组；（2）在一张白纸或在一张已画有一面钟的纸上，让病人在标出时间刻度，然后让病人划出一个特定时间的指针位置；（3）让病人再次复述之前的3个词。
评分标准：满分5分，＜3分认为有认知功能受损
图3 Mini-Cog评分标准
4.
AD8是识别早期痴呆的一项简单敏感的筛查工具，常发给知情者自评；共8项条目，耗时短（＜3分钟）；评估患者认知情况的改变，可用于早期认知改变识别；以≥2为认知损害的界限分值，需进一步就诊。缺点是：它不是诊断量表，不足以诊断痴呆。
5.日常生活能力量表（ADL）
张明园修订的ADL中文版针对老年人的躯体功能和使用工具能力，可用于评定受试者的日常生活能力；识别痴呆的敏感性为82.5%，特异性为89.1%。
ADL共有14项，包括两部分内容：一是躯体生活自理量表，共6项（上厕所、进食、穿衣、梳洗、行走和洗澡）；二是工具性日常生活能力量表，共8项（打电话、购物、备餐、做家务、洗衣、使用交通工具、服药和自理经济8项）。每项4分，满分56分，低于16分为完全正常，高于16分为有不同程度的功能下降。
评估注意事项
（1）评估人员：需接受该量表专业培训。
（2）评估共病：认知评估需考虑卒中导致的感觉运动、视听和语言等功能障碍以及
（3）评估时机：PSCI的认知功能改变是一个动态过程，目前PSCI研究通常采用卒中后3个月作为认知评估时间，因该时期肢体运动、语言等神经功能缺损症状恢复达到平台期，而认知功能障碍开始凸显。但卒中后3个月是否为认知评估最佳时间点的观点尚未统一。
有研究采用卒中后1个月、6个月或1年作为评估时间点，也有研究关注卒中患者急性期的认知障碍。
2016年AHA/ASA成人卒中康复指南推荐临床上对所有卒中患者出院前均应筛查认知状态（Ⅰ级推荐）。
目前的共识认为，需对PSCI高危个体或PSCI患者早期进行认知功能评估，建议在急性卒中事件发生后的住院期间患者有条件进行认知评估的应当尽早评估，同时进行阶段性的认知评定，推荐卒中发生后每3个月进行认知评估随访，以明确PSCI的发生及演变，对于一个患者进行多次的评定随访是合理的，但需防止间隔过近的评定以防止练习效应（可以采用同一量表的不同版本）和测试疲劳（Ⅰ级推荐，B级证据）。
三、PSCIND/PSD的诊断（非病因诊断）
1. PSD的诊断
痴呆的诊断必须建立在基于基线的认知功能减退，≥1个认知域受损，严重程度影响到日常生活能力。
痴呆诊断必须依据认知测验，至少评估4项认知域——执行功能/注意力、记忆、语言能力、视空间能力。日常生活能力受损应独立于继发血管事件的运动/感觉功能缺损。
2.PSCIND的诊断
PSCIND的分类必须依据认知测验，至少应评估4个认知域——执行功能/注意力、记忆、语言能力、视空间能力。
诊断必须依据基于基线的认知功能减退的假设和至少1个认知域受损。工具性日常生活能力可正常或轻度受损，但应独立于运动/感觉症状。
总 结
♣建议在卒中出院时、3个月时进行认知评估，并且在每3个月时进行认知评估随访
♣推荐MoCA/MoCA-B、MMSE、ADL、AD8、Mini-cog作为PSCI快速筛查评估工具。
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