5月20日下午，在2017年中国脑卒中大会的老年脑血管病预警与防治论坛上，来自陆军总医院的尹维民教授，针对后循环卒中的问题展开了介绍。后循环卒中领域的老教授Louis Caplan教授曾说过，后循环卒中是脑卒中整体的一个缩影。临床上，后循环卒中的病例相对较少，高质量的证据不多，尹维民教授选取了该疾病的几个重点问题，与参会代表展开了讨论。

发生机理

目前关于后循环卒中发生机理的最大研究是NEMC-PCR研究，该研究结果显示，后循环卒中最重要的发生机理是大动脉病变，除此之外，动脉源性栓塞也占有一定比例，这两种病因均以动脉粥样硬化为基础，此类缺血性梗死占全部病例的近一半左右。

此外，这项登记研究还显示，后循环卒中的栓塞分布更趋向于远端，即临床上所说的基底动脉尖区域，导致枕叶、丘脑、中脑、小脑上动脉区域的梗死，特别是基底动脉尖综合征，是一类病情凶险的症候群，应予以关注。在动脉狭窄的分布方面，NEMC-PCR研究显示，椎动脉不同分段的动脉粥样硬化病变分布基本平分秋色，另有一定数量的动脉夹层，贡献了一部分的后循环卒中病例。

临床表现

作为一种急性缺血性卒中，后循环卒中除了急性起病的局灶性神经功能缺损表现之外，还有一些特征性表现：

❖ 眩晕——需要与周围性眩晕相鉴别，如果患者甩头试验阳性、定向眼震、无垂直眼球分离，则考虑周围性眩晕可能大；

❖ 急性头昏及不稳定感——对于急性起病的患者，谨慎起见需要进一步检查；

❖ 脑桥性偏瘫——易于与前循环卒中相混淆，需明确定位；

❖ 呃逆，肢体肌阵挛。

椎基底动脉夹层

在临床工作中，遇到以下疑为后循环卒中的患者，应当考虑到椎基底动脉夹层的可能：

❖ 年轻患者（＜45岁）；

❖ 伴颈部疼痛，但颈痛不一定都为夹层所致，椎动脉血栓可引发颈部疼痛；

❖ 发病之前有过主动或被动的颈部急速、重复、大幅度运动，或长时间异常姿势。

分支病变与小血管病

分支病变是近年来受到关注的一个概念。在基底节区和桥脑部位，由于动脉粥样硬化引起穿通支开口的微小血栓引起的脑卒中，称为分支病变，对于后循环卒中患者，需要注意这种病变的情况。

不同于脑小血管病的纯感觉性卒中，分支病变体积较大，并呈进展过程，几日后复查，可见临床和影像学上的进展趋势；除了感觉症状，还可出现共济失调、力弱等症状。此外，分支病变的二级预防与腔隙性脑梗死也有所不同。

治疗与预防

血流重建治疗

后循环卒中患者的预后不佳，即使是后循环的轻型卒中或TIA，其远期预后同样较前循环卒中/TIA更差。对于神经功能缺损较重的患者，往往需要积极溶栓，后循环卒中更应如此。

在考虑血流重建治疗时，需要考虑到：

❖ 时间窗——一些国际研究显示，对于突发发病小于12小时，进展型后循环卒中小于48小时的患者，可以考虑血流重建；

❖ 组织窗——后循环ASPECTS评分≥8分时考虑溶栓；

❖ 侧支循环——基底动脉造影观察患者血管闭塞远端造影是否充盈的患者，有充盈的患者预后相对更好，需要注意不可使用TOF-MRA进行评估，该检查不显示慢速或逆行血流。

有研究认为，一旦患者的基底动脉发生闭塞，则血栓可发生延伸，导致动脉血栓逐一封闭穿通支开口，患者的症状出现阶梯状进展。也有研究认为，基底动脉血栓可受到双方向血流的影响，使得血栓发生上下移动，此阶段患者的症状相对较轻，且静脉溶栓再通可能性大，但仅使血栓脱离管壁仍然不足，还需要抗凝、取栓或长效溶栓剂进一步治疗。

小脑梗死的治疗

小脑梗死是一种严重的急症，发生昏迷的小脑梗死患者，内科死亡率达85%，脑干受累提示预后不良。对于小脑梗死患者，由于后颅窝空间有限，需要慎用血管扩张药物，防止水肿的加重，避免小脑扁桃体疝的发生。目前大面积小脑梗死的治疗仍然以手术治疗为主。有研究尝试使用预防性枕骨下减压手术治疗，或可降低患者不良预后发生率。

二级预防

后循环缺血性卒中在发病30天内复发风险最高，动脉狭窄的程度越严重，复发率越高。与前循环卒中类似，对于动脉粥样硬化性后循环卒中，高复发期内使用双抗治疗，此后使用单抗维持。心源性后循环卒中患者应接受抗凝治疗。

此外，老年患者需注意出血风险。随着年龄的增长，脑血管淀粉样病变的发生率也有所上升，对于非动脉粥样硬化性血栓的单纯腔隙性脑梗死患者，应慎用抗血小板治疗，可通过MRI的T2*序列观察患者是否存在微出血。

小结

➤ 青年后循环缺血患者，应警惕动脉夹层的可能；

➤ 对于头晕、眩晕及偏瘫的患者，需要与前庭性眩晕、前循环卒中相鉴别；

➤ 基底动脉闭塞需积极进行血流重建治疗，溶栓时间窗较前循环卒中或更长，动脉内治疗可作为选择；

➤ 恶性小脑梗死目前仍属外科急症；

➤ 老年后循环卒中患者在进行抗栓治疗时需注意出血风险。

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