5月21日，在2017年中国脑卒中大会的脑小血管病论坛上，来自四川大学华西医院神经内科的张舒婷代表四川大学华西医院神经内科、四川大学华西医院脑血管病中心刘鸣教授作了题为“出血性脑小血管病的诊断及治疗”的精彩报告。

脑小血管病（CVSD）

定义

脑小血管病是指由于各种原因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征。主要表现为腔隙性脑梗死、脑出血、皮质下白质病变、脑微出血和微梗死。

病因分类

▶小动脉硬化也称为年龄和血管危险因素相关性小血管病，其最常见的危险因素是年龄、高血压以及糖尿病，其中高血压的相关性最为明显

▶散发性或遗传性脑淀粉样血管病（CAA）

▶其他遗传性小血管病

▶炎性或免疫介导性小血管病

▶静脉胶原化疾病

▶其他脑小血管病

出血性脑小血管病（HCSVD）

分类

▶症状性（急性临床事件）和非症状性（亚临床事件）

▶影像学表现分型：大出血（ICH）、微出血（CMBs）、皮质铁沉积（CSS）

▶结合病因学、病理学分型：高血压型、CAA型

临床症状

1.症状性（急性临床事件）：局部（或全身）神经功能缺损

▶急性事件：血肿（ICH）压迫周围组织出现局部的神经功能缺损

▶与腔隙综合征等缺血性小血管病急性事件的区别：由于血肿的体积效应等因素，HCSVD急性期的神经功能缺损更严重，严重会出现昏迷等全身神经功能缺损；急性期NIHSS评分更高

2.非症状性（亚临床事件）：认知功能障碍

▶隐匿性

▶前额叶-皮质下环路受损和长联络纤维受损

▶注意和执行功能障碍是其主要特征

 •血管性痴呆评估量表（VaDAS）：60min/30min/5min

 •蒙特利尔认知评估量表（MoCA）

 •注意力评估：韦氏记忆-注意分测验、简易注意测验、数字划销、字母划销

 •执行功能评估：韦氏成人智力量表-相似性分测验、连线测验、Stroop、画钟实验等

症状性HCSVD临床诊断标准

1.高血压型HCSVD

▶高血压病史

▶典型的出血部位：如基底节

▶其他高血压血管病变表现

2.CAA型HCSVD

脑淀粉样血管病（CAA）

SMASH-U：分型（6型）

SMASH-U分型将自发性脑出血分成六型：

•S：血管结构异常性脑出血

•M：药物相关性脑出血

•A：淀粉样血管病性脑出血

•S：系统疾病相关性脑出血

•H：高血压性脑出血

•U：不明原因性脑出血

CAA生物影像标志物及危险因素

▶CAA相关障碍生物影像标志物：

 •CT/MRI上症状性脑叶出血

 •MRI上脑叶皮层及皮层下微出血

 •MRI上皮质铁沉积（凸面蛛网膜下腔出血）

 •MRI上半卵圆区严重的血管周围间隙扩大

 •MRI上CAA-相关血管炎性的亚急性脑白质病变

 •CAA-相关血管炎性的Abeta蛋白抗体

▶CAA生物影像标志物：

 •淀粉样蛋白显影，以枕叶为甚

 •CSF Abeta蛋白水平下降

▶CAA相关危险因素

 •一般危险因素：老龄、AD

 •遗传性：基因突变、SNP多态性、APOE

 •非遗传性：抗栓/抗凝/抗血小板等治疗、高血压、头部外伤、抗Abeta蛋白治疗

微出血（CMBs）

T2*GRE或SWI序列：边界清楚的圆形低信号，2～10mm，T2W序列不明显。

[鉴别诊断]

▶静脉：蛛网膜下腔线形或者曲线病灶；通常位于皮质和皮质旁；T2W序列可见

▶苍白球及齿状核矿物质沉积，通常表现为对称性低信号；CT上可表现为亮斑

▶梗死区内出血；通过T2W、FLAIR和DWI区别

▶小脑边缘局部的容积效应，通过邻近层面T2*GRE区别

治疗策略

症状性HCSVD的治疗原则

▶血压管理：收缩压>220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压

▶血糖管理：7.7～10.0mmol/L

▶止血药物：不推荐常规使用（I级推荐，A级证据）

▶神经保护剂、中药制剂的疗效与安全性待证实（II级推荐，C级证据）

▶外科处理及并发症处理等详见中国脑出血诊治指南

非症状性HCSVD的治疗原则

▶以危险因素控制为主

▶目前缺乏非症状性HCSVD特殊治疗手段

▶血压控制可以借鉴缺血性CSVD的治疗

▶对症治疗：如认知功能障碍

认知功能障碍的治疗

▶胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐（I级证据）、加兰他敏（I级证据）、卡巴他汀（II级证据）

▶兴奋性氨基酸受体拮抗剂：美金刚（I级证据）

▶其他：丁苯酞、尼莫地平、尼麦角林等

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