在2017年中国脑卒中大会的缺血性卒中热点论坛上，北京协和医院神经科的彭斌教授带来题为“无症状脑血管病与个体化卒中防治原则”的精彩报告。

一、无症状脑血管病的分类

最近20年的流行病学研究表明，无症状脑血管病很常见，且与未来发生卒中和痴呆的风险相关。2016年12月，美国心脏协会(AHA)和美国卒中协会(ASA)共同发布了无症状脑血管病患者卒中的预防的科学声明。

点击进入指南下载页面>>>2016AHA/ASA科学声明：无症状脑血管病患者的卒中预防

脑小血管病的影像学定义和标准

◆ 近期皮层下小梗死

影像学上有穿支动脉分布区域近期梗死的证据，影像学表现或临床症状与近几周发生的病灶一致。

◆ 血管源性的腔隙

圆形或卵圆形皮质下充满液体的空腔（与CSF信号相似），直径在3~15mm之间，与前期穿支动脉分布区的急性皮层下小梗死或出血一致。

◆ 脑白质高信号[WMH]（MRI）或血管源性低密度（CT）

T2加权高信号（FLAIR）或CT低密度，未形成空洞（与脑脊液信号不同）皮层下灰质病灶不包括在内；

如果包括深部灰质或脑干MRI高信号（或CT低密度），则命名为MRI皮层下高信号（或CT皮层下低密度）。

◆ 血管周围间隙

沿灰质或白质分布的典型血管周围充满液体的间隙。血管周围间隙在所有MRI序列中信号与CSF相似。由于伴行穿行血管，成像与血管走行平行时，血管间隙成线性表现；当成像与血管走行方向垂直时，血管间隙呈圆形或椭圆形，直径通常<3mm。

◆ 微出血

SWI 、T2*加权MRI或其他磁敏感序列显示的微小空腔（通常为2-5mm,但有时可达10mm），伴有Blooming效应。

◆ 萎缩

脑容量减少，并非由特异性脑局部损伤（如外伤或梗死）导致。除非特别注明，测量时不包括脑梗死。

◆ 其它类型

皮层梗死、大的梗死 病灶（直径超过15mm)、以及 心源性卒中及其它。

TOAST分型中心源性卒中约为所有卒中类型的20%，但无症状脑血管病中的比例不详，随着心脏诊疗技术的进步，比例可能要更高。

二、无症状脑血管病的病因

常见病因

引起无症状脑血管病的常见疾病包括脑小血管病和其它非小血管病原因导致的血管病（皮层梗死、大的梗死病灶（直径超过15mm)、以及心源性卒中及其它(无症状脑出血)。

◆ 心脏疾病

明确的病因（高危因素）：

▶ 心房（房颤、房扑、病窦综合征、心房粘液瘤）

▶ 心室（急性心肌梗死、左室功能衰竭）

▶ 心脏瓣膜（二尖瓣狭窄钙化、人工瓣膜）

可能/很可能的病因（低危因素）：

▶ PFO、二尖瓣脱垂等

◆ 心脏诊疗操作

▶ 冠脉造影后无症状栓塞性脑梗死的发生率可达10.2%

▶ 肺静脉隔离术后无症状栓塞事件发生率可高达37.5%

◆ 颈动脉疾病

▶ 颈动脉粥样硬化与WMH、无症状脑梗死有关

病因诊断程序

◆ 血管病危险因素

▶ 高血压

▶ 糖尿病

▶ 高脂血症

▶ 房颤

▶ 吸烟等

◆ 影像学评估

▶ MRI， T2*, SWI

◆ 血管评估

▶ 颈动脉超声、MRA CTA

▶ CTA、MRA 大的静止性出血（>1cm）

◆ 其它检查：

▶ ECG、UCG

三、个体化的卒中预防方案

无症状脑梗死

人群中无症状脑梗死90%是腔隙性梗死，3-15mm的皮层下梗死。10%是皮层下大的梗死或皮层梗死。基于人群中的研究发现无症状脑梗死的发生率大约8%-31%。

◆ 完善的病史采集确定症状是否症状性；

◆ 遵循AHA/ASA指南缺血性卒中一级预防；

◆ 阿司匹林预防卒中的有效性缺乏研究；

◆ 临床医师应意识到这些患者今后卒中风险增加，尤其在决定是否对房颤患者抗凝治疗、颈动脉狭窄血管重建、治疗高血压以及启动他汀治疗更应意识到这种风险。不过，无症状脑梗死的治疗缺乏RCT研究。

1.阿司匹林一级预防中的运用

◆ 不推荐阿司匹林用于脑血管病低危人群的脑卒中的一级预防；

◆ 对于无其他明确脑血管病危险因素证据的糖尿病或糖尿病伴无症状周围动脉性疾病（定义为踝肱指数<0.99）的患者，不推荐阿司匹林用于脑卒中的一级预防；

◆ 在脑卒中风险足够高（10年心脑血管事件风险6%-10%）的个体中，可以使用阿司匹林进行脑血管病预防；

◆ 对于更高风险的患者（10年心脑血管时间风险>10%），使用阿司匹林预防脑血管疾病是合理的，期获益远超过风险；

◆ 可以考虑阿司匹林用于预防肾病">慢性肾病患者（肾小球滤过<45ml/min/1.73m²）首次脑卒中的发生，但不适用与严重肾病患者。

2016年美国发表心血管病一级预防与结肠癌预防中阿司匹林使用声明，阿司匹林的使用更加慎重。

2.抗凝药物的使用

抗凝药物使用的决策可参考下面的流程图。

血管源性WMHs患者的卒中预防

◆ 遵循AHA/ASA 指南进行卒中一级预防

◆ 尚不清楚是否有充分的理由对仅有孤立的WMH，并没有其他血管病危险因素的患者启动阿司匹林治疗

◆ 临床医师应意识到患者卒中风险是增加的，尤其在决定是否对房颤患者抗凝、治疗颈动脉狭窄血管重建、治疗高血压以及启动他汀治疗更应意识到这种风险。不过，WMH负荷对治疗的影响缺乏RCT研究

微出血

微出血CMBs最常见于高血压动脉血管病或CAA。少见的原因包括感染性心内膜炎，多发海绵窦畸形（Multiple cavernous malformation），头外伤，凝血性疾病等。Larger silent hemorrhages 1cm以上静止性出血较CMB更少见，病因同ICH。

◆ 微出血患者缺血性风险及出血性风险均增加

◆ 遵循AHA/ASA指南推荐对患者进行缺血性卒中一级预防

◆ 遵循AHA/ASA指南推荐对患者进行ICH预防

◆ 建议有抗凝指征但ICH风险较高（微出血的位置及数量判断）的患者服用NVAF，如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班而非华法林

◆ 可考虑经皮左心耳封堵术

◆ 其它的预防ICH的指南措施同样适用于微出血患者，如血压，并不限制他汀适用；如无适应症，不推荐使用抗血小板药物

◆ 单独出现的CMB，不提倡使用抗血小板药物或他汀药物预防卒中

淀粉样血管病

脑淀粉样血管病相关脑出血发生率，老年人中多见，尚无有效预防及治疗方法。高血压在CAA相关脑出血发病中有重要作用。有文献显示，降压治疗可以显著降低高血压相关脑出血和CAA相关脑出血复发风险。

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