中国脑卒中大会2017暨第七届全国心脑血管病论坛于2017年5月18日在北京国家会议中心召开。在本次会议的脑动脉粥样硬化论坛上，来自浙江大学医学院附属第二医院神经内科的楼敏教授带来题为“超早期前循环大动脉卒中的早期判断”的精彩报告。会后，医脉通小编就脑卒中患者溶栓相关问题对楼敏教授进行了采访。

医脉通：在大动脉卒中的早期，如何对患者的侧枝循环情况进行评估？

楼敏教授：侧枝循环评估的金标准是用数字减影血管造影（DSA），但DSA的评价一般是有创的，现在临床上有两种可行的方法，一种通过CTA，还有一种方法是通过磁共振的灌注进行评估。CTA的评价可以是单时相的CTA，也可以通过CT灌注来呈现出动态的CTA进行评价；磁共振灌注的评价主要也是通过灌注重建的减影间接地来反应血流侧枝的代谢情况。CT和磁共振的侧枝评价是无创的，相对来讲在临床上更容易被接受。

医脉通：对于溶栓时间窗外的急性缺血性脑卒中，哪些方法有助于筛选出可能从溶栓治疗中获益的患者？

楼敏教授：目前我们有几种方法，第一种方法是我们从90年代开始使用的经典的磁共振弥散成像跟灌注成像的不匹配，也就是说我们看到磁共振弥散成像上病灶很小，一般认为＜25mL，但灌注成像上面看到低灌注区域很大，如果低灌注区域超过我们梗死区域的20%，或者比值＞1.2，我们认为很可能是比较适合再灌注治疗的病人。

第二种评价是，我们可以根据患者的侧枝循环情况来评价，前面提到过，我们可以用CTA进行侧枝循环的评估，如果看到CTA上侧枝循环相对来讲是良好的或者比较优秀的，那么我们认为他们即使超过时间窗，也可以作为静脉溶栓的指证。但是这里特别强调一下，就是这些超时间窗的静脉溶栓都是处于临床研究阶段，像我们医院的话，我们都会跟病人再签署一份知情同意书，而不作为指南规定的常规的医疗方法。

医脉通：溶栓后患者可能会出现出血转化的并发症，对于这种问题的预防和处理，可否分享一下您的经验？

楼敏教授：有关出血的预测事实上有很多的临床研究。第一种是利用临床特征来评价，也就是床旁评价，比如我们有很多出血的预测评分，包括HAT评分、SEDAN评分等，它们主要是临床床旁特征的综合。例如，其中包括的患者神经功能缺失程度，如果是特别严重，可能就不太适合溶栓，因为溶栓后出血风险高；另外，如果基线血糖很高，或者有糖尿病史，我们也觉得可能出血风险大；此外我们CT上看到的低密度范围很大，超过整个大脑中动脉区1/3，那么这个也可能容易出血。

所以第一个特征就是我们把这种高危的、高风险、容易引起出血的特征综合起来，综合以后给予一个综合评分，如果这个评分分值非常高，那么就提示这个病人是一个高危的出血风险病人。临床医生要跟家属交代清楚，以及临床操作的时候要特别当心病人发生出血转化。

第二，我们可以根据一些新型的影像方法，包括一些灌注成像，如果我们看到这个病人灌注非常低，其脑血流CBV上很低的范围非常大，或者是特别低，那么这个时候我们也认为他很可能会发生出血风险。另外，还有一些像侧枝的评价，如果这个病人侧枝特别长，那么也很可能会发生一些出血的风险，所以我们可以把前面提到的一些综合的评分加进去，并且结合新型的影像技术，再把前面的临床特征联合起来进行综合评估。

总体而言，出血的风险预测还是要根据病人的个体化来比较，如果病人的神经功能缺失非常严重，我们需要治疗，但是其风险相对低，那我们可能给他进行溶栓治疗；如果这个病人溶栓之后获益相对小，但是出血风险又很大，这个时候我们一般不太主张冒风险去给予静脉溶栓。所以，出血的评分还是一个综合的获益风险的评估，不能够单独的分裂开来。我想还是需要临床个体化地来处理。

医脉通：非常感谢您接受我们的采访。

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