‍‍导读：书接上篇，在本文中，我们将对危重脑损伤">颅脑损伤患者液体管理的实际问题进行具体介绍，并以蛛网膜下腔出血为例，对危重患者液体管理流程进行说明。

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上篇：神经科患者的液体管理，这些你都知道吗？

液体管理目标

危重颅脑损伤患者的液体管理目标与神经重症监护综合监测的共识声明一致（见前文表格），此类患者液体管理的目标是优化脑灌注和脑氧合，并尽量减少继发性脑损伤。重要的是，脑损伤患者适当的液体管理，最好能在一些可以反映脑灌注和脑氧合适当性的脑功能指标指导下进行，因为这类指标才是液体滴定的实际终点。

如何定义脑损伤患者的容量状态？

有广泛的共识认为，急性脑损伤患者一般应避免低血容量。在这样背景下的低血容量可定义为：血管内容量不足以维持最低限度的适当脑灌注和脑氧合。正常血容量可以被定义为：维持所需脑灌注和适当脑氧合的血管内容量。而定义脑损伤时的“高血容量”，则没有这么简单。

值得注意的是，高血容量与低血容量和正常血容量的区别，在于前者涉及到循环系统以外的状况（也就是血管外间隙），因此，这使得它更难以评估和定义。作为比较，神经重症监护以外的一个临床实例是，一些液体超负荷的脓毒血症患者和失代偿性心力衰竭患者在静脉充血的同时，还表现为少尿。显然，这些情况下的少尿不需要过多补液，因为过多补液将增加静脉淤血并促使“充血性肾衰竭”恶化。中心静脉压（CVP）增加还会促进组织水肿，进而导致毛细血管稀疏和氧气扩散到组织细胞时的距离增加。

目前认为，这种来自体循环的高血容量定义，与较早的蛛网膜下腔出血（SAH）文献中通常使用“扩容”定义并不相同，因为一些经典研究已将“扩容”这一名称和防治“临床血管痉挛”（DCI）的潜在获益联系了起来，并推测其可以对血液流变学产生有益影响，且能预防血容量不足。此外，由于“扩容”作为一种治疗策略的定义，在先前的研究中没有得到统一，因此降低了这些研究的可比性。

一种实用的液体管理方法：以蛛网膜下腔出血为例

脑损伤患者实用的液体管理方法可能应包括：常规使用的维持液的量、允许使用的液体种类和张力，以及何时启动更先进的血液动力监测等。这类监测可能包括侵入性方法（如经肺热稀释技术TPT）或微创方法（如食道多普勒）。此外，基于液体反应性的液体管理、其他动态血流动力学监测（如脉压力变化）或前负荷容积测定（如GEDI）可能会取代肺动脉嵌压（PAOP）这类的嵌压监测。

有一种流程已被成功用于重症SAH患者，并在显著减少液体摄入量的同时，保持了足够的心输出量和适当的心脏前负荷指标（见下图）。

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该流程可以作为一个将所描述的基本补液原则加以物化和实施的实例。维持液一般目标应为30-40ml/kg/天的等张晶体液（生理盐水0.9%）。而SAH患者的通常需要量约为40ml/kg/天，因为与大多数其他类型脑损伤相比较，SAH患者常有更高的多尿倾向。该流程还定义了激发TPT进行血流动力学监测，包括后续血流动力学目标及其“停用原则”等方面的问题。由于靶器官是脑，使用格拉斯哥昏迷量表（GCS）评估患者的意识状态，也被纳入了该流程，并认为完全清醒的患者，会有足够的脑血流。

该流程的适用性通常可长达5天。脑损伤患者经常见到的并发症和相关状况，如尿崩症、脑性盐耗，以及颅内压（ICP）增高的高渗疗法等，在此暂不讨论。

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讨论与展望

稀缺的现有证据表明，脑损伤患者的液体管理一般应以使用等张液维持血容量正常为目标。 “太干”或“太湿”似乎都是有害的。因此，避免液体平衡偏离“正常”太多，应是脑损伤患者的最佳选择。

然而，相对于血容量不足或血容量正常患者，高血容量患者的常规液体管理会因为液体超负荷、与血管外液体积聚相关的定义等情况而变得复杂，且难以对其脑部状况进行评估。而这可能是文献中与非脑损伤的危重患者相比较，有关血流动力学稳定的脑损伤患者液体超负荷或高血容量发生率及潜在风险的研究，明显不足的重要原因。

需要注意的是，当前有关脑损伤患者液体管理的文献，主要集中在蛛网膜下腔出血的治疗方面，这可能与众所周知的SAH后脑耗盐综合征相关的低血容量风险有关，而针对TBI、脑出血和缺血性脑卒中液体管理方面的研究则少得多。这种不同类型脑损伤液体管理研究方面的不平衡，是否反映了这些患者的液体管理存在不同的临床相关性，目前仍不清楚。

耐人寻味的是，与液体摄入量相比较，液体平衡与继发性脑损伤之间似乎缺少明确的相关性（特别是在蛛网膜下腔出血后）。这可能表明，“液体吞吐量”或是一种有害的因素，但其促成脑损伤的确切机制仍不清楚。我们可以推测，即使有很少量的液体外渗到脑部血管外间质内，也可能在本已“紧张”的状况下，对患者脑部的顺应性产生显著影响，尽管这样少量的液体可能不会在液体净平衡中被发现。稀缺的数据表明，在BBB受到破坏时，脑损伤管理实践中普遍使用的生理盐水负荷，可能对患者脑水肿的形成有重要影响。

未来的研究应明确定义液体管理的终点。在评估全身液体管理对于脑部影响的研究中，可关注与脑灌注和氧合相关的衍生参数（如脑组织氧分压PBRO2）或临床终点（如改良Rankin量表）。鉴于液体管理和脑血流之间常见的间接和复杂关系，在更广泛的人群中关注脑灌注或脑功能与液体管理之间的关联，以发现液体管理中潜在的有害方面，可能是明智的选择。例如，通过比较效果的研究方法，探索不同医疗中心之间实践差异的影响，以寻找最佳实践方法或进行前瞻性的随机对照研究等。

在进行这类研究时，相关的干预措施可以包括对于断定存在较高血容量异常风险的选定患者进行血流动力学监测。此外，建议在此类研究中详细描述可能影响预后的其他医学治疗的使用状况，以及其他的统计学混杂因素等，如血糖监测结果和体温管理方法等。我们最近发现，高危SAH患者使用一项基于液体反应性拟定的TPT液体管理方案后，可导致液体摄入量的显著减少和尿量增加，以及CVP的明显下降。

在我们看来，这可能表明患者在实施TPT方案前，存在由于液体过载所致的静脉淤血。此外，前文所述非系统性综述中引用的几个研究也显示，CVP升高与高容量的液体治疗和更多的液体正平衡相关。但这种相关性目前仍存在争论。

脑损伤患者的监测和治疗是一个深受重视的重要研究领域，目前的数据似乎表明，适当的液体管理具有临床相关性。这支持了先前有关全身并发症和管理对于重症脑损伤患者的死亡率有重大影响的研究结论。

结论

常规液体管理可能影响脑损伤患者的临床预后。但液体治疗对脑部的病理生理影响是复杂的，且会受到许多中间因素的影响。最近的文献表明，与非脑损伤危重患者类似，高血容量对脑损伤患者也可能有害。然而，缺乏统一定义和脑水肿很难常规评估的事实，严重阻碍了有关液体超载后果的研究。

事实上，虽然危重脑损伤患者液体管理的总体目标是使用等张液维持正常的血容量，但在没有血流动力学监测的常规临床实践背景下，要确定患者的血容量是否正常并不容易。因此，目前对于低血容量和高血容量的潜在危害，可能都存在认识不足的问题。

此外，作者还得出了以下主要结论：

（全文完）

医脉通编译自：van der Jagt M. Fluid management of the neurological patient: a concise review[J]. Critical Care, 2016, 20(1): 1.

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