血液透析是终末期肾脏病（ESRD）患者的主要肾脏替代治疗方式之一。目前，大多数国家采取1周3次，也就是常规血透作为起始透析方式。然而，一系列研究表明，很多ESRD患者在起始透析时，都保留一定的残余肾功能（RRF），并且不同患者的RRF水平并不一致。因此，有研究人员提出了递增式血液透析的概念，即根据RRF水平，设定个体化的透析处方，帮助ESRD患者渡过初始阶段，以降低血透早期和长期死亡率。然而，有些既往研究却发现递增式血透并不能减少血透患者的死亡风险。事实真的是这样吗？

2023年2月13日，NDT发表了一项关于递增式血液透析的Meta分析。该分析表明，与常规血液透析相比，递增式血液透析不增加死亡风险，住院风险更低，医疗成本更低。

研究设计

通过检索MEDLINE 、EMBASE、CINAHL和Cochrane等数据库截止2022年2月27日的临床研究，纳入了常规血液透析 vs 递增式血液透析的对照研究。在该项Meta分析中，递增式血透的定义为每周血透次数＜3次或每周3次血透，且每次透析时间＜3.5h。其他的纳入标准有：①患者年龄＞18岁；②研究终点包括死亡率。

研究的主要终点为死亡率，次要终点为不良事件（包括住院、血管通路病变等），RRF水平，生活质量和医疗成本。偏移风险评估使用纽卡斯尔-渥太华量表和Cochrane。Meta分析使用Review Manager（版本5.4）。

研究结果

共计纳入26项研究，其中22项为观察性队列研究，2项为随机对照研究，1项为非随机对照研究，1项事前研究，且大多数研究为多中心研究。参与者共计101476例，递增式血液透析组患者的平均年龄为54~69岁，对照组为53~68岁。男性参与者在递增式血液透析组和对照组中的占比分别为43%~70%和39%~78%。

主要终点方面，与对照组相比，递增式血液透析不增加死亡风险（HR = 0.99；95% CI，0.80~1.24）（图1）。并剔除经济原因选择递增式血液透析患者后，递增式血液透析组的死亡风险有下降趋势（HR = 0.90；95% CI，0.77~1.06）。

图1 死亡风险森林图

住院风险方面，尽管观察性研究并未发现递增式血液透析组与对照组有较大差异，但是两项随机对照研究研究发现，递增式血液透析患者的住院风险显著低于对照组（RR = 0.31；95% CI，0.18~0.54，图2）。

图2 住院风险森林图

在血管通路病变、液体过载、高钾血症、酸中毒方面，两种血液透析方式无显著差异。在RRF方面，不同研究对RRF的定义和测量有较大差异，不能纳入Meta分析，因此无法对其进行综合评价。此外，生活质量评分显示两种血透方式无显著差异。

毫无疑问，与常规血液透析相比，递增式血液透析患者接受透析治疗的次数更少，因此医疗成本更低。在4项关于医疗成本的研究中，递增式血液透析组医疗成本节省了189万欧元，运输成本节省了27万欧元。

讨论

本分析表明，在死亡风险方面，递增式血液透析与常规血液透析无较大差异，更重要的是，递增式血液透析的住院风险与治疗成本较低。

此外，一系列研究表明，递增式血液透析可以更好的保护RRF，并且对于部分RRF保存较好的患者而言，递增式血液透析的疗效较好。在血透起始1年期内，RRF水平与患者死亡率线性相关，另外，RRF可能在清除C-反应蛋白，白介素6等炎性标志物中发挥重要作用²。

那么，递增式血透为何没有在全球范围内广泛使用呢？原因有2点，第一，缺乏大样本的随机对照研究和相应Meta分析；第二，缺乏规范化的透析处方²。而这两项原因与递增式血液透析研究的现有2个痛点相关。①递增式血液透析可以开展的前提是RRF监测，但是，在部分血透中心，却没有办法满足所有患者的RRF监测。②招募受试者，并提高其依从性。因此，专家认为需逐步改善研究环境，如增加RRF监测相关科室。只有解决了上述痛点，才能开展大样本的随机对照研究和相应Meta分析，并形成规范化的透析处方。

总的来说，递增式血液透析应该成为ESRD患者的选择之一。在死亡风险方面，它与常规血液透析相似，但住院风险和治疗费用更低，并且能更好的保存RRF，或有利于患者的长期预后。研究人员建议RRF水平较高的患者，可以选择递增式血液透析作为起始透析模式。

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