目前，大部分慢性肾脏病（CKD）患者合并有糖尿病，而糖尿病也是终末期肾脏病（ESKD）的主要原因之一。因此，如何控制这些患者的血糖水平就是临床医师必须面对的问题。

2022年1月26日，英国临床糖尿病专家学会（ABCD）以及英国肾脏病协会（UKKA）发布了临床实践指南。该指南对血糖管理目标、降糖药物应用指导方面进行了总结。

一、血糖管理目标

血糖管理的目标根据患者糖尿病分型、CKD分期、年龄以及药物使用情况进行个体化评估后，对其血糖管理目标有个体化的差异，具体目标值如下表（表1）所示。

表1 糖尿病肾病患者的血糖管理目标

*如果担心低血糖和/或贫血，可重复确定血糖水平或使用扫描式葡萄糖监测仪。

∇SGLT-2i（潜在GLP-1类似物）的心肾益处独立于降糖作用。

**超过20%的糖尿病肾病（DKD）患者（尤其是年龄>75岁的老年人）仅通过饮食控制，可实现HbA1c （6%-6.5%）且无低血糖。

这些建议基于专家组的意见，因为有关DKD的高等级证据有限。

二、用药指导

1.用药禁忌

由于糖尿病会使患者有各种病变，如视网膜病变、糖尿病足，此外，还有各种合并症，如胰腺炎、心衰等。这使得部分糖尿病患者不适用某些降糖药。ABCD与UKKA对常见降糖药的禁忌证进行了总结，如下表（表2）所示。

表2 降糖药禁忌证

备注：SGLT-2i为钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂

2.口服用药指导

目前，主流的口服降糖药物有二甲双胍、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1Ra）、二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）、钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）。然而，随着估算肾小球滤过率（eGFR）的下降，部分药品或不再适用于CKD或ESRD患者。具体药物使用情况请见表3至表6。

表3 二甲双胍使用建议表

除表格建议外，专家还对二甲双胍有如下建议：

①二甲双胍可以用于eGFR降至30ml/min/1.73㎡的患者，但若eGFR持续＜30ml/min/1.73㎡，则应停用。当eGFR＜45ml/min/1.73㎡时，需减少剂量（1B）；

②在急性疾病发作期间，特别是AKI，则必须停用二甲双胍。需给每个二甲双胍使用者提供疾病小手册，标注需停止使用二甲双胍的情况（1B）；

③使用造影剂前、后都应该短期停止使用二甲双胍（1B）。

表4 GLP-1Ra使用建议表（艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽、度拉糖肽、司美格鲁肽）

除表格建议外，专家还对GLP-1Ra有如下建议：

①到目前为止，尚未有关于GLP-1Ra降低临床硬终点（血清肌酐翻倍或连续性肾脏替代治疗）的报道。有证据表明，使用某些GLP-1Ra可减少2型糖尿病患者肾脏疾病的进展，但主要与蛋白尿进展相关（2B）；

②接受GLP-1Ra治疗的DKD患者的主要目标为改善血糖控制（低血糖及体重增加风险低）（1A）；

③有证据表明，在2型糖尿病和心血管疾病高风险人群中，某些GLP-1Ra具有预防心血管疾病的作用（1A）；

④在一项亚组分析中表明，GLP-1Ra的心血管保护作用在CKD 3期患者中尤为明显（2B）；

⑤同时使用GLP-1Ra以及磺酰脲类药物或胰岛素时，可能出现低血糖，需定期自我血糖监测（1A）；

⑥GLP-Ra与DPP-4i不应联用（1C）。

表5 DPP-4i使用建议表（维格列汀、沙格列汀、西格列汀、利格列汀、阿格列汀）

除表格建议外，专家还对DDP-4i有如下建议：

①除利格列汀外，所有DPP-4i都应根据肾功能损害情况（包括血液透析）适当减少剂量（1B）；

②DKD患者可安全使用DPP-4i，在所有肾脏疾病阶段均无低血压或体重增加的风险（1B）；

③对于大部分DPP-4i来说，无证据表明可增加心衰住院的风险（沙格列汀存在潜在风险）（1A）。

表6 SGLT-2i使用建议表（卡格列净、达格列净、恩格列净以及艾格列净）

除表格建议外，专家还对SGLT-2i有如下建议：

①建议所有eGFR≥30ml/min/1.73㎡的糖尿病以及糖尿病肾病（DKD）患者使用SGLT-2i。SGLT-2i的肾脏获益独立于其降糖作用。此外，100mg/d卡格列净已被批准用于DKD的肾脏保护；对于eGFR＞15 ml/min/1.73㎡的患者，无论患者蛋白尿水平如何，达格列净（10mg/d）都可以使用（1A）；

②对于已经接受胰岛素或磺酰脲类药物的患者而言，要考虑减少胰岛素或磺酰脲类的剂量，以减少低血糖风险（1A）；

③对于活动性糖尿病足患者，应避免使用SGLT-2i。若在SGLT-2i治疗过程中出现了活动性感染和/或血管性足部并发症的患者，应停用SGLT-2i。在足部问题完全解决后，应多学科讨论后恢复（专家意见，无高级证据）；

④若患者发生糖尿病酮症酸中毒，则应立即且永久停用SGLT-2i。然而，若确定了糖尿病酮症酸中毒的原因（如低热量饮食），则可考虑恢复SGLT-2i的治疗（专家意见，无高级证据）；

⑤不建议在SGLT-2i治疗起始阶段（6-8周）对肾功能（肌酐或eGFR）进行评估，因为可能会出现肾功能下降。不必因患者肾功能下降而停用SGLT-2i。使用有脱水功能的药物后，需监测肾功能，这是一个重要的安全问题，需临床重视（专家意见，无高级证据）；

⑥建议给患者发放疾病小手册，标注需停止使用SGLT-2i的情况（专家意见，无高级证据）。

3.胰岛素

①没有确凿的证据表明胰岛素治疗能延缓肾脏疾病的进展。因此，胰岛素的治疗目标为改善血糖水平，提高生活质量，降低低血糖发生风险（1C）；

②在DKD早期，由于胰岛素抵抗，胰岛素剂量可适当增加（1C）；

③随着eGFR的下降，胰岛素剂量可能会减少。对于CKD 3b期及以下的患者，若糖化血红蛋白＜7.5%，则应考虑减少胰岛素的使用剂量（1C）；

④接受胰岛素治疗的患者需定期监测血糖（1C）；

⑤对于基础-餐前胰岛素治疗方案依从性差的患者，可考虑更长效（每日1次）胰岛素的治疗方案（1D）；

⑥若使用鱼精蛋白胰岛素或预混胰岛素时，多次出现低血糖，则可使用胰岛素类似物（1C）。

参考文献：

Karalliedde J, Winocour P, Chowdhury TA, et al. Clinical practice guidelines for management of hyperglycaemia in adults with diabetic kidney disease. Diabet Med. 2022 Jan 26:e14769.

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