肾性高血压是由各种肾脏疾病引起的高血压，主要分为肾血管性高血压和肾实质性高血压。数据显示，我国非透析CKD患者高血压患病率为67.3%-71.2%，而透析患者中高血压患病率高达91.7%。近期发布的《中国高血压防治指南2018年修订版》就其诊断和管理进行了详细介绍，一起学习下吧。

肾实质性高血压

病因

常见导致肾脏实质性高血压的疾病包括：

➤ 各种原发性肾小球肾炎（IgA 肾病、局灶节段肾小球硬化、膜增生性肾小球肾炎等）；

➤ 多囊肾性疾病；

➤ 肾小管-间质疾病（慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病、反流性肾病等）；

➤ 代谢性疾病肾损害（糖尿病肾病等）；

➤ 系统性或结缔组织疾病肾损害（狼疮性肾炎、硬皮病等）；

➤ 单克隆免疫球蛋白相关肾脏疾病（轻链沉积病）；

➤ 遗传性肾脏疾病（Liddle 综合征等）。

诊断

肾实质性高血压的诊断依赖于: 

➤ 肾脏病史；

➤ 蛋白尿、血尿；

➤ 肾功能异常；

➤ eGFR降低；

➤ 肾脏大小、形态异常；

➤ 必要时行肾脏病理活检。

同时需与高血压引起的肾脏损害相鉴别，前者肾脏病变的发生常先于高血压或与其同时出现；血压较高且难以控制；蛋白尿/血尿发生早、程度重、肾脏功能受损明显。

治疗

肾实质性高血压患者应予低盐饮食（NaCl＜6.0 g/d，Na ＜2.3 g/d) 。肾功能不全者，宜选择高生物价优质蛋白（0.3-0.6 g/kg/d），保证足够能量摄入，配合α酮酸治疗；目标血压130/80 mmHg；有蛋白尿的患者首选ACEI 或ARB 作为降压药物；长效CCB、利尿剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂均可作为联合治疗的药物。

肾动脉狭窄引起的高血压

主要特征是肾动脉主干或分支狭窄，导致患肾缺血，肾素-血管紧张素系统活性明显增高，引起高血压及患肾功能减退。肾动脉狭窄是引起高血压和（或）肾功能不全的重要原因之一，患病率约占高血压人群的1%-3%。动脉粥样硬化是引起我国肾动脉狭窄的最常见病因，约为82%，其次为大动脉炎（约12%）、纤维肌性发育不良（约5%）及其他病因占1%。

诊断

肾动脉狭窄诊断目的: 

➤ 明确病因；

➤ 明确病变部位及程度；

➤ 血流动力学意义；

➤ 血管重建是否能获益。

经动脉血管造影目前仍是诊断肾动脉狭窄的金标准。

治疗

药物降压是肾血管性高血压的基础治疗，CCB 是安全有效药物，ACEI 或AＲB 是最有针对性的药物，但慎用于单功能肾或双侧肾动脉狭窄。对于有病理生理意义的严重肾动脉狭窄（直径狭窄＞70%），如出现血压控制不良、肾萎缩或肾功能减退，建议行血管重建。血管重建策略首选腔内治疗，失败病变建议行开放直视手术。

来源：中国高血压防治指南2018年修订版. 心脑血管病防治. 2019, 19(1): 1-44.

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