3月29日下午，在2018亚太地区肾脏病学术会议暨中华医学会肾脏病学分会2018年学术年会专场上，来自安徽医科大学的郝丽教授为大家带来了题为“血液透析患者缺血性心脏病的诊治”精彩内容，具体如下： 

CKD患者是心血管疾病的高危人群，随着慢性肾衰竭的加剧，其发病率明显增加。血透患者的主要心血管并发症包括：血压异常（低血压、高血压），左室扩张、心肌肥厚和收缩功能障碍，缺血性心脏病，心律失常，心脏功能衰竭，猝死，心包炎及心内膜炎。

心脑血管事件是CKD患者首要死亡原因。透析患者死亡率明显高于普通人群（6-8倍），其主要死亡原因为心血管疾病（CVD>50%），而其中20%可归因于缺血性心脏病。如此高的发病率及死亡率既有传统高危因素，更有非传统因素的参与。探讨其发生原因、患病特点，积极干预，是降低透析患者缺血性心脏病死亡率的关键。

缺血性心脏病的定义

因冠状动脉血管腔狭窄或阻塞，或/和因冠状动脉功能性改变（痉挛）使冠状血流和心脏需求之间不平衡导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称为缺血性心脏病，也称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病（CHD）。

缺血性心脏病的分型

1979年世界卫生组织（WHO）将缺血性心脏病分为无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死五型。近几年，趋向于根据发病特点和治疗原则的不同分为慢性冠脉病（CAD）和急性冠脉综合征（ACS）两大类，具体见下表：

血透患者普遍存在缺血性心肌病，可增加患者死亡率。据美国数据库显示，3399例血透患者中40.8%患有缺血性心脏病，患心肌梗死的透析患者一年死亡率为59%，两年死亡率为73%。

血透患者缺血性心脏病危险因素

血透患者缺血性心脏病的危险因素包括传统危险因素（如高血压、高龄、高血脂、糖尿病、男性、吸烟）和非传统危险因素（见下表）。

血透患者缺血性心脏病的诊断

血透患者缺血性心脏病的早期诊断存在一定困难，主要原因包括：

1. 无症状性缺血性心脏病发生率较高

血透患者即使合并冠心病，典型的心绞痛亦较少见。另外，在血透过程中发生的ACS也往往被当做其他并发症而漏诊

2. 心电图常呈非特异性改变

如合并电解质紊乱、高血钾、左心室肥厚和尿毒症性心包炎等，往往造成心电图缺血性ST段改变，继而误诊

3. 侵入性检查的应用受到限制

无论有无晚期肾病，冠状动脉造影是诊断CAD及其严重程度的金标准。优于血透病人病情较重，风险较高，使其因应用受到限制。

缺血性心脏病早期预测指标

透析和非透析CKD患者急性心梗（AMI）的诊断标准相同，临床评判仍然是CKD患者诊断中的重要组成部分。血透期间出现的ST段改变对透析患者的缺血性心脏病有较好的预测价值，是进一步冠脉检查和指导治疗的重要线索。有疑似AMI的临床、心电图或影像学检查结果的CKD患者，肌钙蛋白T是首选的心肌损伤诊断生物标志物。另外，冠状动脉钙化评分、核素心肌显像也可作为筛选和预测检查；多巴胺负荷超声心动图有助于血透患者缺血性心脏病的诊断。对于动脉血运重建术的候选者，负荷试验阳性或有CAD症状和/或体征者应考虑侵入性检查。但需要注意对比剂的用量，慎用高渗性对比剂。

血透患者缺血性心脏病的治疗和预防

缺血性心脏病的常规治疗方法包括：合理饮食，低盐低脂、戒烟，控制高血脂，降低高尿酸，糖尿病。主要是标准预防，及时查体，早期治疗。

高血压的管理

血透患者血压控制目标建议透前<140/90 mmHg，透后<130/80 mmHg，缺血性心脏病患者应注意防止低血压。容量控制：尽可能控制低一些，否则可引起超滤。透析方式选择缓慢长时（3次/周，8h/次），每日短时（6次/周，2-3h/次）。降压药物选择长效、蛋白结合率高，分布容积大的药物。

贫血的治疗

血透患者贫血应积极寻找并因，合理治疗。透析患者肾性贫血治疗的靶目标值为10-11 g/dl，建议Hb不超过120 g/L，因过高可增加脑卒中、心梗风险。转铁蛋白饱和度≤30%且铁蛋白≤500 µg/L，推荐尝试使用静脉铁剂治疗。

微炎症与氧化应激的管理

使用乙酰半胱氨酸抗氧化剂可减少患者心血管事件。另外，维生素E、维生素C，可能具有抑制LDL氧化及避免铁剂治疗引起的氧化损伤。使用生物相容性好的透析膜、超纯透析液可减少炎症反应。高通量透析和血液透析滤过有助于降低血浆Hcy等，从而降低血透患者CVD死亡率。

纠正钙磷代谢紊乱及SHPT

控制目标值（CKD5期）为血磷1.13-1.78 mmol/L，血钙 2.10-2.50 mmol/L，iPTH维持在正常值上限的2-9倍。可控制磷摄入量、充分透析、使用磷结合剂、拟钙剂西那卡塞降低血磷。严重病例者可施行甲状旁腺切除术。

透析合并稳定的心绞痛的处理

纠正贫血、控制血压和容量（包括低血压、低容量）。透析病人抗心绞痛药物的剂量调整，需注意肾脏及透析的清除对药物是否有影响。推荐低剂量阿司匹林治疗（81 mg/d），对有出血危险且心血管获益不确切的患者，建议停用。

ACS的诊治

ACS的诊治流程图

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