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血脂异常是心血管疾病的重要危险因素，亦是糖尿病肾病（DN）的常见并发症。因DN患者心血管疾病死亡风险较高，降脂具有重要的临床价值。本文就血脂异常对DN进展的影响以及治疗方法进行了系统性总结。

糖尿病患者血脂异常流行病学

糖尿病可增加氧化修饰低密度脂蛋白（LDL）和糖基化修饰LDL。2型糖尿病患者血清甘油三酯（TG）升高，HDL-C降低。糖尿病患者高低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的发生率与一般人群无显著差异；低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的发生率（男性21%，女性25%） 高于非糖尿病患者（男：12%，女：10%）。

糖尿病肾病患者脂代谢特点

糖尿病患者血脂异常的特点为：极低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）、TG增加，高密度脂蛋白（HDL）减少。

高血糖可激活激素敏感脂肪酶，促使脂肪组织释放游离脂肪酸（FFA）；而FFA可促使肝脏分泌甘油三酯，导致apoB和VLDL合成增加。此外，胰岛素抵抗可抑制脂蛋白脂肪酶（LPL）活性，最终导致血清TG增加。糖尿病患者载脂蛋白（apo）B48（乳糜微粒的主要成分）增加，提示乳糜微粒残留物积聚。

血脂异常对肾脏的损害

降脂治疗

他汀类药物和Rho激酶

大量研究表明，DN患者服用他汀类药物不仅可有效降脂，还可降低蛋白尿，延缓eGFR下降，保护肾脏。作用机制为：高血糖可激活Rho/Rho激酶通路，影响炎症转录因子，而他汀类药物可下调小GTP结合蛋白及下游信号通路，包括Rho/Rho-激酶活性，缓解糖尿病并发症（见下图）。

贝特类药

贝特类药改善高酯血症的机制尚不明确，但PPARα激活可能是其潜在作用机制。PPARα在肾脏表达，且对肾脏具有保护作用（独立于降脂治疗）。研究显示，非诺贝特可抑制DN的发生和发展，延缓eGFR下降，但可能会导致血肌酐增加，具体机制尚不明确。

依泽替米贝

依泽替米贝是一种胆固醇酯转运蛋白抑制剂（NPC1L1），可显著降低LDL-C和动脉粥样硬化事件，但是否可有效延缓肾脏进展还需进一步研究证实。 

多不饱和脂肪酸

长链多不饱和脂肪酸（PUFA）由ω-6 PUFA（如花生四烯酸[AA]）和ω-3 PUFA（如二十碳五烯酸[EPA]和二十二碳六烯酸[DHA]）组成。ω-6 PUFA主要来源于植物油，ω-3 PUFA（EPA和DHA）主要来源于鱼油。研究表明，长链ω-3 PUFs可缓解糖尿病肾病患者肾小球硬化和蛋白尿，对糖尿病肾病患者具有潜在保护作用，但仍需进一步研究证实。

终末期肾病和降脂

中度CKD患者降脂治疗可预防心血管事件，但他汀类药物是否对终末期肾病患者有效尚不明确。现有的研究表明，他汀类药物可显著降低终末期肾病患者的LDL-C水平，但对心血管事件无显著影响。

小结

血脂异常是治疗糖尿病的重要治疗靶点。此外，DN还可加速异常脂蛋白代谢，导致DN进展和心血管疾病。 糖尿病肾病患者可使用他汀类药物预防心血管事件和肾损害，但对ESRD的作用尚需进一步研究证实。

降脂治疗除使用他汀类药物外，还可考虑贝特类药。但需要注意的是，中、重度肾损伤患者严禁同时使用他汀类药物和贝特类药物。 

医脉通编译自：Dyslipidemia in diabetic nephropathy. Renal Replacement Therapy. 20162:16

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