52岁的王阿姨患慢性乙型肝炎（慢乙肝）五年，一直规律服用富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF），乙肝病毒DNA（HBV DNA）控制得很好，肝功能也正常。
可最近一次复查却出现了问题：
骨密度检测提示骨量明显减少，接近
“是药三分毒，这药吃了五年，是不是把骨头和肾吃坏了？”
王阿姨拿着报告单，不禁动了停药的心思。好在医生没有同意她停药，而是给她换用了新一代替诺福韦类药物。换药后随访大半年，她的骨密度没有再下降，血磷和
像王阿姨这样的经历，很多长期服药的乙肝患者都可能遇到。很多患者在用药初期就常常提出一个问题：
这抗病毒药一吃就是好几年甚至十几年，副作用到底大不大？出现了副作用怎么办？
今天就跟大家详细聊一聊。
一线抗病毒药吃久了，副作用大吗？
目前《2026年亚太肝病学会（APASL）慢性乙型肝炎感染管理临床实践指南意见》推荐的一线口服抗病毒药有四种，总体来看，这四种药物安全性良好，大多数人长期服用都没有问题，但不同药物各有需要注意的地方：
01
临床应用时间最长，疗效确切，老年患者耐受性也好，主要注意空腹服用，服药前后2小时内不要进食。
02
富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）：
抗病毒作用强、价格实惠，但长期服用需警惕骨密度下降和肾功能损伤。高龄、
03
富马酸
属于新一代替诺福韦类药物，抗病毒效果与TDF相当，骨、肾安全性则明显提升，更适合需要长期用药的中老年患者，以及已有骨质疏松、肾功能不全的患者。
如何选择对肾脏和骨骼更友好的药物？
看到这里可能有人会问：
TDF为什么会同时影响肾脏和骨骼？
根源在于替诺福韦的体内代谢特点。替诺福韦几乎完全以原形经肾脏排泄，排泄过程分两步：肾小球滤过，以及肾小管的主动分泌。
近端肾小管上皮细胞基底膜上的有机阴离子转运体（OAT1）会主动摄取血液中的替诺福韦，使其在肾小管细胞内蓄积。TDF每天300 mg的剂量意味着较高的血药浓度，长此以往，高浓度的替诺福韦可抑制线粒体DNA聚合酶γ，造成线粒体DNA耗竭、能量代谢障碍，最终导致近端肾小管功能受损，表现为低磷血症、肾性糖尿、低分子
骨骼的受累则有两条通路：
一是肾小管重吸收磷的能力下降，磷酸盐随尿液大量丢失，长期低磷血症直接阻碍骨基质的矿化，引起骨密度下降，严重者出现骨软化；二是受损的肾小管合成活性
所以说，TDF对骨骼的影响与肾脏损伤密不可分，这也是服用替诺福韦类药物的患者需要同时监测肾功能和骨密度的原因。
在四种一线药物中，TMF是我国首个自主研发的口服抗乙肝病毒创新药，2021年获批上市，它在减少副作用上做了两处关键设计：
剂量大幅降低。TDF每天需服用300 mg，TMF每天只需25 mg。进入人体的药物总量少了，肾脏和骨骼受到的影响自然减小。
药物靶向肝脏。TMF在分子结构上做了优化，在血液中保持稳定，到达肝脏后才在肝细胞内释放有效成分，减少了药物在全身的暴露。
怕副作用，能不能先把药停了？
这是临床上最让患者吃亏的一个念头。抗病毒药只能持续抑制病毒，没法清除肝细胞核内的cccDNA，一旦停药，被抑制的病毒会迅速反弹复制，免疫系统猛烈攻击被感染的肝细胞，轻则转氨酶飙升、出现
各地感染科病房里，因擅自停药被送进来抢救的患者几乎每年都有，有人捡回一条命，有人却留下了不可逆的
长期服药，正确的做法是什么？
首先要做到坚持规律服药，不要自行中断。
其次需要定期复查，除了肝功能、HBV DNA，服用替诺福韦类药物的患者还要按医嘱监测肾功能、血磷和骨密度；
此外指标出现异常，不要慌、更不要擅自停药，拿着化验单找专科医生评估，该换药就换药。
如今的一线药物选择很多，完全可以在疗效和安全性之间找到最适合自己的方案。
乙肝抗病毒治疗是一场持久战，比的不仅是药效，更是能否安全地坚持。目前的新一代药物，已经把长期服药的顾虑降到了很低的水平。
请各位患者朋友记住：如果担心药物的副作用，别自己扛，更千万别自己随意停药，找医生商量，规范治疗、定期复查，肝脏才能长久地平安。
作者：空军军医大学第一附属医院感染性疾病科 俞正
来源：肝博士
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