1.研究对象和分组：采用单中心、前瞻性、非随机对照研究，纳入2024-01-01至2025-08-01在本院治疗的ALT正常不确定期慢性HBV感染者为研究对象，慢性HBV感染自然史界定标准及抗病毒指征均参照中国《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》［1］，排除有治疗禁忌证或重大疾病的患者，根据患者意愿进入聚乙二醇干扰素α-2b（PEG-IFNα-2b）单药/联合核苷（酸）类似物（NAs）的治疗试验组或单纯NAs治疗的对照组。进一步根据使用NAs的差异分为不同亚组，对比其乙型肝炎表面抗原（HBsAg）水平的下降幅度。本研究获得本院伦理委员会批准（武川医伦委［2022］6号）。 图1 为详细的纳入/排除流程。

2.样本量计算：本研究采用PASS 2021（v21.0.3）软件进行样本量估算。根据前期预试验结果，含PEG-IFNα-2b试验组预期有效率为30%（P₁=0.30），NAs单药治疗组预期有效率为1%（P₂=0.01）。设定检验效能为80%（Power=0.80），显著性水平为双侧α=0.05，采用Mantel-Haenszel检验比较组间差异。考虑研究过程中可能出现的失访、不耐受等情况，预设了10%的样本脱落率。研究采用平行对照设计，将符合入选标准的受试者根据治疗意愿分配至以下两组（最终选取两组病例数1∶1），试验组：接受含PEG-IFNα-2b（单药或联合NAs）的治疗，主要终点指标为治疗48周的有效率（定义为HBsAg阴转），预期有效率30%；对照组：单纯接受NAs治疗，主要终点指标同试验组，预期有效率1%。经二项分布枚举法精确计算，每组需要病例19例，两组共需38例。考虑10%脱落率后，每组需实际入组22例，总样本量为44例。

3.统计学方法：采用SPSS 22.0软件，对计量资料进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x¯± s）描述，组间均数的比较采用 t检验或方差分析；不符合正态分布的计量资料以 M（Q₁，Q₃）描述，采用秩和检验进行比较。计数资料用百分比描述，用 χ²检验或Fisher’s精确概率法进行比较。以 P＜0.05为差异有统计学意义。

1. 基线资料的比较：共纳入100例不确定期慢性HBV感染者，含PEG-IFNα-2b的试验组和单纯NAs治疗的对照组各50例。试验组和对照组基线资料差异无统计学意义，见 表1 。

2. 两组患者HBsAg转阴率、HBsAg下降幅度、HBeAg转阴率、完全病毒学应答（CVR，HBV DNA＜20 IU/mL）率的比较：试验组与对照组患者的HBsAg转阴率、HBsAg降幅差异有统计意义，CVR率、HBeAg转阴率差异无统计学意义，见 表2 。

3. PEG-IFNα-2b联合不同NAs治疗的亚组基线资料比较：PEG-IFNα-2b联合恩替卡韦（ETV）、艾米替诺福韦（TMF）、富马酸丙酚替诺福韦（TAF）、富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）治疗的各亚组患者基线性别、年龄、HBsAg、HBV DNA、ALT的差异无统计学意义，见 表3。

4. PEG-IFNα-2b联合不同NAs治疗时HBsAg转阴率的比较：在PEG-IFNα-2b联合ETV、TMF、TAF、TDF组中，PEG-IFNα-2b+TAF组的HBsAg转阴率较高，其次为PEG-IFNα-2b+TMF组，但各组间差异无统计学意义，见 表4 。

5. 不同NAs单药治疗亚组患者的基线资料比较：不同NAs治疗亚组患者的基线性别、年龄、HBsAg、HBV DNA、ALT差异无统计学意义，见 表5 。

6.不同NAs单药治疗后HBsAg降幅比较：ETV（23例）、TMF（11例）、TAF（13例）、TDF（3例）治疗后患者HBsAg降幅分别是7.39（0，149.55）、66.62（0，755.37）、9.20（0，134.68）、9.91（1.06，180.69）IU/ml；TMF组HBsAg降幅最大，但与其余各组的差异没有统计学意义（Z=353，P=0.950）。

7.单纯PEG-IFNα-2b试验组和单纯NAs治疗组患者基线资料比较：单纯PEG-IFNα-2b试验组和单纯NAs治疗组患者的基线性别、年龄、HBsAg差异有统计学意义，基线HBV DNA、ALT差异无统计学意义，见 表6 。

8. 单纯PEG-IFNα-2b试验组与单纯NAs治疗组患者治疗后相关指标的比较：单纯PEG-IFNα-2b试验组与单纯NAs治疗组患者治疗后HBsAg转阴率的差异有统计学意义，见 表7 。

9. 含PEG-IFNα-2b的试验组与单纯NAs治疗对照组的不良反应比较：含PEG-IFNα-2b的试验组与单纯NAs治疗对照组患者的白细胞减少、血小板减少、血红蛋白减少、纳差、体质量下降、发热、肌肉痛、关节痛、头痛、乏力、脱发、ALT升高、甲状腺功能异常发生率的差异有统计学意义；视网膜病变、广泛皮疹、重度抑郁症、月经停止发生率的差异无统计学意义，见 表8 。

慢性HBV感染者中不确定期患者疾病进展风险相对较高，有研究显示，未治疗患者的HCC和肝硬化风险高于治疗患者。在多变量分析中，抗病毒治疗可降低HCC和肝硬化风险［4］。与将治疗推迟到慢性肝炎相比，对ALT水平正常的高病毒血症不确定期慢性HBV感染患者开始抗病毒治疗具有成本效益［5］。有研究显示，口服NAs治疗不确定期慢性HBV感染者具有很高的成本效益，可显著降低HBV相关疾病的全球负担和死亡率［6］。另外，ALT正常且HBV DNA高的患者比ALT异常且HBV DNA低的患者表现出更高的HCC风险［7］。还有一项纳入4 759例患者的研究显示，超过四分之一的CHB患者被归类为不确定期，而其中有很大一部分患有晚期纤维化甚至肝硬化［8］。HBV感染不仅增加HCC的发生风险，还显著增加非霍奇金淋巴瘤的发病率［9］。不确定期慢性HBV感染者可能需要抗病毒治疗，但其抗病毒方案指南没有明确推荐。HBV DNA的控制用现有大多数NAs的效果良好，疗效无明显差异，但在HBsAg转阴方面，疗效却有待提升，特别是不确定期慢性HBV感染人群治疗方案的探索更少，本研究旨在初步探索其治疗方案，为该人群的治疗提供一些临床依据。这些数据对不确定期慢性HBV感染者取得更好治疗效果具有重要意义。

既往研究显示，NAs经治HBsAg＜1 500 IU/mL的CHB患者是乙型肝炎临床治愈的优势人群，对于不确定期慢性HBV感染人群，PEG-IFNα-2b治疗后HBsAg变化如何，相关研究较少。本研究中含PEG-IFNα-2b试验组的HBsAg阴转率是54.0%。该结果与“星光计划”（非活动性HBsAg携带者）的2.5年阶段性数据相符合，“星光计划”的结果表明应用PEG-IFNα-2b治疗，在48周时HBsAg的清除率达30%，48周累积HBsAg清除率超60%［10］。既往有不确定期慢性HBV感染者的研究显示，联合治疗组有55.06%（49/89）的患者实现HBsAg<1 500 IU/mL，4.49%（4/89）的患者实现HBsAg清除；而TDF单药组和对照组无患者达到以上终点［11］。珠峰项目（NAs经治）研究数据显示，接受PEG-IFNα-2b治疗的患者，持续治疗36周以上，48周临床治愈率达33.8%［12］。本研究HBsAg转阴率高于上述研究，因为该研究以ALT正常HBeAg阴性的慢性HBV感染者为主，这部分患者大多HBV DNA及HBsAg相对较低［13］。一项纳入8 375例患者的多中心研究显示，不确定期慢性HBV感染可分为10种类型，其中最常见的类型是HBeAg阴性、HBV DNA≥2 000 IU/mL和ALT低于正常上限（30.1%）的类型，这解释了为什么本研究患者以ALT正常HBeAg阴性的不确定期患者为主［14］。

该真实世界的前瞻性单中心非随机对照研究中ALT正常、HBeAg阴性的不确定期慢性HBV感染，采用NAs联合PEG-IFNα-2b治疗的HBsAg阴转率更高。2025年中国慢性乙型肝炎功能性（临床）治愈临床实践专家共识也提出，优选及优势群体的核心治疗策略是在NAs基础上加用PEG-IFNα（非活动性表面抗原携带者可PEG-IFNα单药治疗）［15］。在PEG-IFNα-2b联合不同NAs中，HBsAg转阴率较高的是TMF和TAF；在单纯不同NAs治疗中，HBsAg下降幅度较大的是TMF和TDF，故核苷酸类似物较核苷类似物可能在HBsAg下降中更有优势。Xie等［16］报道，PEG-IFNα联合核苷酸类似物组比PEG-IFNα联合核苷类似物组患者的HBsAg降低幅度更大（-3.52 log₁₀ IU/mL比-2.33 log₁₀ IU/mL，P=0.032）以及前者HBsAg降低患者的比例较高（100.0%比72.2%，P=0.003）。

NAs单药治疗中TMF组HBsAg降幅较大（但与其余NAs组的差异无统计学意义）。张映媛等［17］报道，患者CD3⁺、CD4⁺、CD8^＋水平较治疗（TMF/TDF）前均明显上升（P<0.05），其中TMF组治疗后CD3⁺、CD4⁺、CD8^＋水平高于TDF组，表明TMF的高细胞膜通透性能更好地激活身体的免疫反应，提升淋巴细胞的生物活性，对于T细胞亚群改善作用更加显著。殷瑞等［18］观察TMF、ETV、TDF分别治疗CHB的疗效，其中TMF治疗后HBsAg水平显著低于治疗前。有研究显示，TAF治疗期间血清HBsAg水平的降低幅度大于ETV［19］。另一研究显示，NAs治疗CHB 5年，阿德福韦酯/TDF组的血清IFN-λ3水平高于ETV组（P<0.001）。血清IFN-λ3水平与阿德福韦酯/TDF组HBsAg降低呈负相关（r=-0.386，P=0.038）［20］。

本研究中，单纯PEG-IFNα-2b试验组与单纯NAs治疗组HBsAg转阴率的差异有统计学意义、HBsAg降幅、CVR率差异无统计学意义，但两组间部分基线资料不匹配，可能影响BsAg降幅的结果。

HBsAg的转阴因为共价闭合环状脱氧核糖核酸和整合HBV DNA的生物学特性仍面临重大挑战，期待开发针对病毒生命周期多个步骤的新型药物以促进HBsAg转阴，进一步提高临床治愈率［21］。

不确定期人群使用PEG-IFNα-2b的不良反应与其他CHB人群类似，含PEG-IFNα-2b治疗组的血液系统异常、纳差、体质量下降、发热、肌肉痛、关节痛、头痛、乏力、脱发、ALT升高、甲状腺功能异常发生率明显高于单纯NAs治疗组（仅1例患者因服用ETV出现恶心、呕吐），视网膜病变、广泛皮疹、重度抑郁症、月经停止发生率的差异无统计学意义，不排除这与样本量较小有关。

本研究也存在一些不足，每组样本量为50例，虽通过PASS软件估算样本量达到统计学要求，但纳入的患者多为HBeAg阴性人群，HBeAg阳性人群较少，而二者的免疫应答模式存在差异，因此结论仅适用于HBeAg阴性人群，无法推广至更多患者；且样本来源局限于本院，非多中心研究，不同地域的差异可能影响转阴率的普适性。本研究随访周期为48周，虽能观察短期HBsAg转阴效果，但CHB的病毒学应答存在延迟效应，部分患者可能在治疗72周后才出现转阴；且未评估停药后1年的复发率，无法明确本方案的长期维持效应。尽管存在上述局限性，本研究仍较早报道了PEG-IFNα-2b联合不同NAs在ALT正常不确定期初治患者中的短期转阴效果，为临床治疗方案的选择提供了初步数据支持；未来可开展多中心、大样本的前瞻性随机对照研究，纳入不同HBeAg状态、不同地域的患者，结合宿主基因检测，进一步验证本方案的疗效及适用人群。

基于上述多维度数据分析及综合考量，ALT正常的HBeAg阴性不确定期慢性HBV感染者抗病毒采用含PEG-IFNα-2b治疗方案，HBsAg转阴率较高；联合NAs治疗时选用核苷酸类似物可能有更大的获益。但该研究样本量有限，未来需更多临床数据验证其长期疗效和安全性。