系统性红斑狼疮（SLE）作为严重影响患者生存质量的风湿免疫疾病之一，其治疗策略的优化一直是学界关注的核心议题。糖皮质激素（以下简称激素）、免疫抑制剂和生物制剂是主要治疗药物，临床应根据病情的轻重程度、器官受累及合并症情况，结合循证医学证据制定个体化治疗方案，尤其是激素的应用。如何在保证疗效的前提下实现“少激素”甚至“无激素”治疗，已成为SLE领域的重要课题。本期内容特邀厦门大学附属第一医院风湿免疫科石桂秀教授，结合其丰富的临床经验，深度解析SLE激素治疗的定位、减停策略以及生物制剂时代的新机遇。
Q：激素是SLE传统治疗的基础用药，结合您的临床经验，您如何看待当前 SLE 治疗中激素的作用与定位？
石桂秀教授
激素在SLE治疗中的角色定位：一把“双刃剑”
Q：激素骤停或调整不当是我国SLE患者复发的重要诱因。结合指南推荐与您的临床经验，您认为该如何在维持治疗阶段把控好SLE患者的激素减停？
石桂秀教授
激素减停是一门“艺术”，肾上腺轴恢复是核心，病情稳定是前提
激素具有非常强大的抗炎和抗免疫的效应，是正常人体内各种炎症和免疫反应的“总开关”。由于SLE患者口服激素的时间较长，长期外源性摄入会抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴，最终引起肾上腺退化，自身分泌不足，导致免疫应答调控失衡。这种肾上腺功能的缺陷，正是激素减停后患者复发的核心原因。
因此，激素减停须满足两个关键条件：
肾上腺功能恢复是核心：在减停过程中，须给予患者肾上腺逐步恢复的时间[5]。
病情稳定为必要前提：激素减停不是硬减，须在病情稳定的情况下逐渐减量。
在临床实践中，隔日给药、隔两日给药等策略正是为了在激素减量过程中让患者的肾上腺逐步恢复。只有当患者的肾上腺的功能恢复完善了，激素减停才可以真正达到目标，并尽可能减少或避免复发。
Q：生物制剂已成为助力SLE患者激素减停、实现长期缓解的重要手段，目前临床已有多款不同靶点的生物制剂获批。能否请您分享一下您在治疗SLE中应用生物制剂进行激素减量的经验？
石桂秀教授
生物制剂的应用在RA领域相对更早，也是RA治疗过程中的一个里程碑式的事件。随着RA领域生物制剂和靶向药物的蓬勃发展，无激素维持已在RA临床管理中形成共识。这为SLE激素减停提供了重要助力与参考。在SLE领域，激素之所以仍作为基础用药，一方面是因为用药选择相对有限，另一方面是现有生物制剂尚不能完全替代激素在诱导缓解阶段的作用。如果临床将激素作为桥接治疗，在数月内逐步实现激素减停，避免长期激素暴露的累积副作用，这一关键策略对SLE同样具有重要的借鉴意义，但临床实践任重而道远。
近年来，SLE治疗领域迎来了多种新型生物制剂和靶向药物，包括以B细胞为主要靶点的药物，如泰它西普、贝利尤单抗，以及Bruton酪氨酸激酶 （BTK） 抑制剂、补体抑制剂等为激素减停带来了曙光，相信未来SLE也会尽可能在病情稳定的患者中逐步实现无激素维持治疗。
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泰它西普作为我国自主研发的BLyS/APRIL双靶点融合蛋白，2021年3月获NMPA批准用于治疗SLE，其治疗SLE的III期临床研究已发表于国际医学顶级期刊《新英格兰 医学杂志》，结果证实，泰它西普治疗SLE具有良好疗效，且有效减少激素用量，为SLE的治疗提供了高等级循证证据[6]。研究显示，第52周时，泰它西普组和安慰剂组的改良SRI-4应答率分别为67.1%和32.7%，二者具有显著差异（p；第44~52周期间，泰它西普组激素用量较基线减量至少25%或减至≤7.5 m/d的患者比例为44.9%，而安慰剂组为34.7%[6]。
此外，在真实世界研究中，泰它西普治疗SLE同样被证实可有效且持续降低激素剂量。北京协和医院一项单中心、回顾性、观察性真实世界研究纳入110例接受泰它西普治疗的SLE患者进行随访，结果显示，平均激素用量从基线的17.14 mg/d持续下降至36个月时的3.08 mg/d（p[7]。空军军医大学唐都医院的一项回顾性研究纳入61例接受泰它西普治疗的SLE患者，其中60例完成24周随访，30例完成52周随访，结果显示，泰它西普治疗第52周，激素中位剂量从基线的15.0 mg/d降至2.5 mg/d（p[8]。
从1948年激素的里程碑式应用，到如今生物制剂与靶向药物引领的“激素减停”理念，SLE的治疗正在经历一场深刻的变革。激素减停不是简单的剂量调整，而是需要兼顾内分泌恢复与病情控制。随着临床对激素减停策略认识的不断深化，以及泰它西普等新型药物的不断涌现，SLE治疗将从“激素依赖”逐步迈入精准靶向的“少激素、无激素”新阶段。
石桂秀教授
厦门大学附属第一医院风湿免疫科主任医师教授/博士生导师
中国免疫学会第七、八届常务理事
中华医学会风湿病分会委员
中华中医药学会风湿病分会委员
福建省免疫学会第一届理事长
福建医学会风湿病分会副主委
厦门医学会风湿免疫分会主任委员
国家自然科学基金委员会医学部会审专家
四川省卫生厅学术技术带头人和厦门市“双百人才”
主持包括国家自然科学基金重点项目等国家级项目多项
发表SCI论文100余篇
参考文献
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