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国际骨髓瘤工作组（IMWG）推荐应用FISH、LDH和ISS分期对新诊断的多发性骨髓瘤（NDMM）患者进行风险分层。其它特征如肾衰竭、浆细胞增殖率以及存在髓外病变也会增加风险。基因表达谱（GEP）也可作为一种MM风险分层的预测工具。预测MM患者预后的新方法包括microRNAs分析、特定基因突变分析以及甲基化和剪接模式评估。本文介绍了t（4；14） 和/或del（17/17p）的高危新诊断多发性骨髓瘤（HR NDMM）患者的治疗方案共识。（文献原文）

1、沙利度胺

沙利度胺不能克服高危遗传学异常（HR CA）的不利影响。在UAMS试验中，伴del（13q）的复发/难治性MM患者经沙利度胺治疗后，生存期较短。3项试验探讨了沙利度胺诱导治疗NDMM患者的疗效，存在HR CA的患者的OS更短。另外3项试验表明，沙利度胺维持治疗也不能改善HR CA患者的生存期。

共识

沙利度胺不能消除t（4；14）、t（14；16）、t（14；20）和del（17） 或del（17p）和gain（1q） CA对适宜移植（TE）患者的不利影响。目前年老或脆弱患者的相关数据仍不足。

2、硼替佐米

一系列随机研究已经探讨了硼替佐米诱导、巩固及维持治疗遗传学亚组的疗效。在IFM-2005-01试验中，硼替佐米/地塞米松所产生的响应率和OS要优于长春新碱/阿霉素/地塞米松。该联合方案使伴t（4；14）的骨髓瘤患者产生了更好的EFS和OS，但并未改善伴del（17p）的MM患者（4年OS 50% vs 79%）。在HOVON65/GMMG-HD4试验中，硼替佐米为基的诱导和维持方案改善了伴del（17p）患者的预后（中位PFS 26 vs 12个月；3年OS 69% vs 17%）。长期随访结果表明，这种获益仍然存在。然而，OS仍然比不伴del（17p）的患者差（3年OS 85%）。对于伴t（4；14）的患者，硼替佐米方案并未改善PFS，但OS明显提高（3年OS 69% vs 44%）。在GEM 2005试验中，硼替佐米/沙利度胺/地塞米松（VTD）随后进行ASCT和维持治疗，也没有改善HR CA患者的OS（3年OS 60% vs 88%）。

GIMEMA小组比较了VTD或沙利度胺/地塞米松（TD）诱导治疗和双次ASCT巩固治疗的疗效。结果显示，VTD组中，伴t（4；14）亚组的OS为69% vs 37%，不伴t（4；14）和/或del（17p）亚组的OS为74% vs 63%，均优于TD治疗组。

4项随机试验的meta分析显示，经硼替佐米治疗的患者中，HR遗传学患者（del（17p） + t（4；14））和标危（SR）遗传学患者移植后达到完全响应（CR）+近CR的可能性与相似（2.44 vs 1.67 n.s.）。这些研究（1874名患者）表明，硼替佐米联合ASCT更加优越（PFS 41 vs 33个月）（（P < 0.0001）；在HR FISH患者中，PFS分别为32 vs 22个月（P < 0.0001）。伴t（4；14）且不伴del（17p）的患者以及伴del（17p）且不伴t（4；14）的患者均可见PFS获益，而伴del（17p）和t（4；14）同时存在的患者未见PFS获益。在整体治疗3（TTP3），HR患者的OS明显差于SR患者（2年OS 56% vs 88%）。与TT2的结果相比，硼替佐米的附加显著提高了低危（LR）MM患者的OS。

目前，NTE 患者的相关数据仍不充分。VISTA试验比较了美法仑/强的松（MP）和MP+硼替佐米（VMP）的疗效。结果显示，在VMP治疗组中，与SR-CA相比，HR-CA未影响预后（OS 56% vs 71%）。Pethema试验比较了VMP和硼替佐米/沙利度胺/强的松（VPT），随后硼替佐米/沙利度胺或硼替佐米/强的松维持治疗的疗效。结果显示，HR患者的PFS短于SR患者，并且生存期也较短（3年OS：55% vs 77%）。GIMEMA组比较了VMP和VMP/沙利度胺的疗效。硼替佐米密集化治疗组中，HR和SR患者的PFS相似。另外，IFM组发现HR-CA NTE患者未从硼替佐米方案中获益。

共识

硼替佐米在一定程度上克服了t（4；14）对CR、PFS和OS的不良影响，可能对del（17p）的影响也有所改善。在TE患者中，同时存在t（4；14）和del（17p）的患者没有效果。在非TE患者中，VMP可部分恢复HR遗传学患者的PFS。

3、来那度胺和泊马度胺

目前，来那度胺一线治疗HR-CA患者的经验仍不足。HR-CA患者经来那度胺治疗产生的PFS差于SR患者（18 vs 26个月）。GIMEMA试验比较了大剂量美法仑和MPR的疗效。结果显示，来那度胺维持治疗后，SR患者的PFS优于HR患者（HR 0.38 [0.24-0.62] vs 0.73 [0.37-1.42]），但对OS无改善作用。

在IFM 2005-02试验中，来那度胺维持治疗未改善伴t（4；14）患者的预后（27 vs 24个月），并且仅部分改善了伴del（17p）患者。

明确来那度胺持续治疗CA患者的可信证据也不足。FIRST试验的亚组分析数据未能证实持续来那度胺治疗能为HR-CA新诊断多发性骨髓瘤患者带来获益。在复发性MM患者中，卡非佐米联合来那度胺和地塞米松（K-RD）均可有效治疗HR和SR患者（23 vs 29个月，P = NS），而RD活性则较差（13 vs 19 个月，P = 0.004）。IFM数据未能表明RD能为伴del（13q） 或t（4；14）的复发/难治性MM（RRMM）患者带来预后获益。

在Eloquent 2试验中，与RD相比，elotuzumab 联合RD（E-RD）改善了伴del（17p）患者的预后。最近数据表明，泊马度胺和地塞米松没有消除HR-CA RRMM患者整体的不良预后，但del（17p）患者的OS可能有所改善。2期试验表明，泊马度胺联合地塞米松为del（17p）患者带来了响应获益。

共识

在TE患者中，来那度胺部分改善了t（4；14）和del（17p）对PFS的不良影响，但对OS的影响并未改善。在非TE患者中，没有数据可表明该药物能够改善HR遗传学患者的预后。泊马度胺联合地塞米松治疗伴del（17p）的RRMM患者，疗效可观。

未完待续~~后文将为大家介绍蛋白酶体抑制剂联合来那度胺、大剂量疗法和ASCT以及异基因干细胞移植的相关研究进展及共识。

医脉通编译自：Treatment of multiple myeloma with high-risk cytogenetics: a consensus of the International Myeloma Working Group.Blood 2016 127:2955-2962

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