近期，2016中国国际心力衰竭大会暨中国医师协会心力衰竭专业委员会第一届学术年会在北京成功召开。来自首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科的梅雪教授在会上做了题为“心力衰竭急诊室处理原则”的精彩报告。

一、分类与定义

急性心衰是指心衰的症状或体征迅速出现或恶化，是一种威胁生命的临床情况，常常需要住院治疗。其分级方法包括Killip分级、Forrester分级、NYHA分级与临床程度分级。

Forrester分级

临床程度分级

急性心衰患者预后与原发病有关，原发病越普通，预后越良好，例如急性高血压导致的心衰死亡率是最低的，处理手段也较多，存活出院比例最高。休克">心源性休克患者死亡率最高，可达40%~60%。近一半的急性心衰出院1年内会再住院。

二、评估手段

急诊科医生评估心衰的手段首先是进行无创检查，例如心电图、X线、动脉血气分析、钠尿肽（下降30%提示治疗有效）及超声心动图。应用动脉血气分析时，脉搏血氧饱和度不能测定pCO2和酸度，在严重低排、血管收缩及休克时不准确。

现在脑利钠肽已经越来越多的用于急诊科心功能评估，NT-proBNP与BNP的血液生物学意义是完全一样的，但其稳定性及半衰期不同，因此临床应用也完全不一样，我们越来越多的用NT-proBNP来评估患者的心功能，原因是NT-proBNP在血液中半衰期可达2小时，而BNP只有20分钟。此外，NT-proBNP可划分出不同数量级以用于不同年龄段人群的心功能评估，所以现在急诊科的床旁监测基本都在用NT-proBNP。

心脏超声是诊断心力衰竭最重要的无创检查手段，该技术不仅能评估心脏的收缩、舒张功能，还能让我们清楚的看到心脏结构，判断心衰的原因、诱因。

对急性心衰的监测包括了无创监测与有创监测。无创监测包括T、R、HR、BP、血氧、尿量及心电图，还需连续监测不稳定、心功能不能在短期恢复的患者的PO₂。有创监测包括有创肺动脉压、血流动力学监测及肺动脉导管等，主要在患者出现休克时使用。

三、药物治疗

急诊室的心衰治疗包括氧疗、药物治疗与器械及外科治疗。药物治疗中需要强调的是吗啡，很多急诊科医生不敢用、不常用，但讲者仍建议及早对心衰患者使用吗啡，特别是在建立静脉通路以后，因为吗啡对烦躁、精神紧张的患者尤为有效。

心衰治疗的第一步是去除体液潴留。根据有无充血症状/体征使用利尿剂、ACEI/ARB及β受体阻滞剂进行治疗，其后仍NYHA II~IV、LVEF≤35%患者加用MRA。若治疗后患者仍NYHA II~IV、LVEF≤35%、窦律且HR≥70次/分，则使用伊伐布雷定；NYHA II~IV、LVEF≤45%者使用地高辛治疗。

在应用袢利尿剂时，联用静脉血管扩张剂能够减少利尿剂用量。用药时需每天监测电解质，包括血钙、磷。使用利尿剂会带来高尿酸血症/痛风及肾衰（肌酐或尿素氮明显升高）等问题，而且袢利尿剂对急性失代偿性心衰患者可能具有致命性作用（在急性期可用）。

在急诊科心衰治疗中，托伐普坦的应用越来越普及。该药是一种抗利尿激素受体拮抗剂。研究数据显示，单次服用托伐普坦可显著升高血浆渗透压，显著降低肺毛细血管楔压和右心房压。推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或肾功能损害倾向的患者。

此外，血管扩张剂能够减轻心脏的前负荷，也可用于心衰治疗。若患者突发明确的高血压，强烈推荐使用动脉扩张剂，来降低心脏后负荷从而改善心功能；除此以外，充血性心衰及前负荷增加患者不应使用动脉扩张剂。正性肌力药物也可治疗心衰，例如多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦等。

在心衰通气治疗中，强烈推荐使用无创通气。无创通气与有创通气的唯一区别在于后者提供了人工气道，当患者气道没有问题时，则无需有创通气。但无创通气只应在急性心功能不全、肺水肿时使用，一旦肺水肿好转，应立即停止无创通气治疗或减小压力，否则会出现副作用。

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