近期，2016中国国际心力衰竭大会暨中国医师协会心力衰竭专业委员会第一届学术年会在北京成功召开。在会上，来自广东省人民医院心内科的黎励文教授做了题为“急性心力衰竭药物治疗进展”的精彩报告。

在临床上，医生可根据患者体温的冷暖及感觉的干湿来判断患者是否存在容量超负荷及组织器官灌注不足。急性心衰患者可能存在不同的基础疾病（例如心肌梗死和瓣膜病），因此治疗方案也有差异，但总体原则如下：

一、利尿剂

无论何种病因，一旦患者容量负荷增加，初始治疗需要使用静脉利尿剂（I，B）。利尿剂能够明显改善患者症状和氧合，减少左右心室充盈压，增加前向血流和心输出量；呋塞米等袢利尿剂还具有吗啡样作用，在利尿作用起效前可通过扩张静脉系统迅速减轻肺水肿。主动脉瓣狭窄患者慎用，严重低血压甚至心源性休克患者禁用。过度利尿会减少有效循环和肾灌注，造成肾功能损伤。

托伐普坦

EVEREST研究入选了3400余例急性心衰患者，结果显示托伐普坦组第一天的呼吸困难及第七天的水肿改善情况明显优于对照组。亚组分析显示，入院时伴低血压和肾功能损伤患者经托伐普坦治疗后第一天及第七天体重明显减少，患者基线肾功能状态也得到明显改善。

日本临床研究在受试者急性心衰发作时短期加用托伐普坦，观察受试者急性肾损伤及预后改善情况。结果发现静注呋塞米加口服托伐普坦组患者肾功能得到保护，该组无事件率也明显高于单用呋塞米组。

二、扩血管药物

在急性失代偿性心衰（ADHF）患者中，存在严重高血压、急性二尖瓣关闭不全与急性主动脉瓣关闭不全患者急需减轻后负荷，此类患者应尽早使用扩血管药物；对利尿剂反应不充分患者可使用扩血管药物作为补充。扩血管药物也是难治性心衰合并低心排患者治疗的一部分。临床上常用的扩血管药物包括硝酸甘油/硝酸酯类药物、硝普钠，新型药物包括奈西利肽与松弛素（Serelaxin）。奈西利肽是一种重组人脑利钠肽，具有利钠、利尿、扩张动静脉血管、平滑肌松弛的作用，能够抑制肾素-醛固酮系统。Serelaxin通过松弛血管，减少心肾压力。

奈西利肽

美国急性心衰注册研究ADHERE发现，ADHF患者早期（急诊室）静注奈西利肽可改善预后，缩短住院时间。随机临床试验ROSE AHF发现，对合并肾功能损伤的急性心衰患者，小剂量多巴胺、奈西利肽分别与袢利尿剂联合用药未能显著增加患者尿量和改善肾功能。亚组分析显示，小剂量奈西利肽与袢利尿剂联合用药可能增加LVEF＜50%或收缩压＜114mmHg心衰患者的尿量，可能有益；小剂量多巴胺与袢利尿剂联用可能会减少LVEF＞50%心衰患者的尿量，可能有害。

Serelaxin

Serelaxin相关研究RELAX-AHF发现，与安慰剂相比，Serelaxin能明显改善ADHF患者的呼吸困难症状，同时降低180天时的全因或心血管死亡风险。但该研究未入选冠心病/心梗引起心衰的患者，其普适性不明确；评价呼吸困难改善程度，无法去除主观因素影响；短期使用（48小时）Serelaxin降低180天死亡风险的结果可靠性需要验证，如果该结果可重现，短期干预改善长期预后的病生理机制亟需进一步探索。

三、正性肌力药物

严重左室收缩功能障碍伴低心排综合征（外周灌注减少，靶器官功能异常）患者，短期内需要正性肌力药物治疗。大部分正性肌力药物通过增加细胞内钙离子浓度来增强心肌收缩力，如PDE抑制剂、拟交感药物（多巴胺、多巴酚丁胺）。传统正性肌力药物长期应用的副作用是会增加心肌耗氧，心律失常风险增加，甚至增加心衰患者死亡风险。

左西孟旦

左西孟旦是一种钙增敏剂和K-ATP通道开放剂，作用机制是增加心肌肌丝钙反应性，与心肌细胞上的肌钙蛋白C紧密结合后，促进心肌收缩；通过ATP依赖性K通道开放作用使血管扩张；具有轻度抑制磷酸二酯酶的作用。且该药具有正性肌力和扩张血管双重功能。

多中心随机双盲研究LIDO入选203例急性心衰伴严重低心排患者，进行多巴酚丁胺或左西孟旦治疗，终点是24小时后血流动力学改善。结果左西孟旦组达标率高于多巴酚丁胺组（28% vs. 15%）。随机对照试验SURVIVE对1327例患者进行治疗后发现，左西孟旦组BNP下降幅度大于多巴酚丁胺组，但两组患者180天时全因死亡率及次要终点无明显差异。

由此可见，虽然左西孟旦能够改善患者血流动力学，增加心脏每搏量和心输出量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力及BNP水平，但在大规模临床研究中未表现出全因死亡、心血管死亡获益，所以仍需进一步研究。用药时，收缩压＜100 mmHg的患者不需要负荷剂量，直接用维持剂量，以防止发生低血压。

目前还有一些处于研究阶段的新型正性肌力药物，例如心肌肌丝激动剂、Na/K ATP酶抑制剂以及SERCA2a激动剂。其中的一种潜力药物是Nitroxy I（HNO供体），该药具有正性肌力作用，可维持血管收缩平衡，减轻左心室负荷，不影响钙离子稳态，无致心律失常作用，具有抗炎症反应和抗细胞增殖作用。未来发展方向是改善心脏重构等慢性过程，改善肾功能及心肌能量代谢；到达一定剂量可能具有神经毒性。

与慢性心衰不同，过去四十年中急性心衰的治疗几乎止步不前。针对急性心衰药物治疗的临床试验结果大部分只限于临床症状的改善，但对致死率和致残率等结局指标无改善，期待未来的新药研制能够为急性心衰的治疗带来曙光。

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