3月11日至13日，2016中国国际心力衰竭大会暨中国医师协会心力衰竭专业委员会第一届学术年会在北京国际会议中心隆重召开。会上，来自解放军总医院心血管内科的陈韵岱教授做了题为“高龄ACS合并心力衰竭患者的PCI治疗”的精彩报告，医脉通对陈教授的报告内容进行了整理总结，与大家共享。

陈教授就1例老年患者的诊疗过程对讲题进行了详细介绍。

病情介绍

82岁男性，主诉胸闷、胸痛，伴活动后气短3年，加重1月。曾在沈阳当地医院住院治疗，冠脉CTA检查提示多支血管病变。有高血压、脑梗死、慢性肾功能不全、心房扑动病史及颈动脉粥样硬化症。

化验检查

血液生化  

肌酐139.5μmol/L（↑），尿酸645.5μmol/L（↑），脑利钠肽前体3424pg/ml（↑），总胆固醇5.13mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.67mmol/lL（↑）；

凝血功能  D-二聚体1.74ug/ml（↑）；

动脉血气  PO2 72mmHg（↑），PCO2 39mmHg；

血常规、肝功能、甲状腺功能、肿瘤标志物正常范围。

动态心电图

心房扑动，总心搏117409次；

最高心率121次/分，最低心率37次/分，平均心率81次/分；

室性期前收缩13295次，部分成对；

RR间期＞2.0秒7次，最长3.3秒（10:27am）

超声心动图

左心房前后径44mm；右心房左右径48mm；左心室射血分数（LVEF）：31%；主动脉瓣略厚，回声略增强，余瓣膜结构正常；结论：双心房增大，左室运动幅度弥散性减低，整体收缩功能减低，二尖瓣大量返流，三尖瓣中量返流，主动脉瓣中量返流。

患者既往无前壁心梗，但存在左心扩大、心衰及中度瓣膜返流，合并高血压及缺血，这些因素共同导致了心脏的结构性变化，属于慢性病程中的急性发作状态。GRACE评分提示此类患者死亡风险为27%，欧洲心脏手术风险评分（EuroScore）为9.98%，卒中风险评分（CHA2DS2VASc）为7分，抗凝治疗出血风险评分（HASBLED）为5分，因此患者既是缺血高危，又是卒中、出血及外科手术高危。

治疗方案

在高龄高危的ACS患者中，明确急性缺血者能够从血运重建获益，但急性失代偿性心衰患者能否耐受心肌缺血？如何评价造影剂对肾脏的损害？怎样管理抗凝后的出血风险？治疗方案的目标是缓解心绞痛症状，改善心功能，提高生活质量，改善预后；同时还需规避外周血管入路并发症、消化道出血和脑出血并发症、介入操作相关并发症及造影剂相关急性肾损伤等风险。

第一步是改善心功能，通过药物治疗严格控制出入量，给介入治疗以时机，例如地高辛、静脉利尿剂、螺内酯及ACEI；

第二步是心外科会诊，外科进行手术风险评估。该患者有脑梗病史及肾衰，其三支病变很难做小介口的单支搭桥，所以一定要做开胸，但外科手术风险同样很高；

第三步是介入治疗。与患者、家属沟通病情后，决定进行介入治疗。完善术前准备，进行围术期器官保护。

冠状动脉造影

LAD中段以远闭塞，D1管腔狭窄，程度50%；LCX弥散性管腔狭窄，程度90%，OM1、OM2管腔狭窄，程度50%~95%。对前降支及回旋支植入支架，进行了完全的血运重建。

围术期治疗

双抗治疗：阿司匹林肠溶片100 mg qd+硫酸氢氯吡格雷75 mg qd；

抗凝治疗：低分子肝素钙0.2 ml q12h；

围术期肾功能保护：术前0.9%NaCl水化12h 1ml/kg/h；术后0.9%NaCl水化18h 1ml/kg/h；

围术期心功能保护：控制出入量；适当静脉利尿。

PCI围术期和术后随访

术后48小时复查血液生化：肌酐132.3μmol/L（↑），肌酸激酶33.4U/L，肌酸激酶同工酶7.0U/L，肌钙蛋白T0.042 ng/ml，尿酸277.3μmol/L。

术后口服药物治疗方案：

双抗治疗

瑞舒伐他汀钙片10mg 1/晚

马来酸依那普利片10mg 1/日

雷贝拉唑肠溶片10mg 1/日

地高辛片0.125mg 1/日

螺内酯片20mg 1/日

呋噻米片20mg 1/日

苯溴马隆片50mg 1/日

术后72小时心电图提示恢复窦律，心率65次/分，一度房室传导阻滞；V4~V6导联ST段压低，I、aVL、II、III、aVF导联T波低平。

术后1个月复查超声心动图：左心房前后径32mm，右心房左右径38mm；左心室射血分数64%。结论：二尖瓣中度返流，主动脉瓣及三尖瓣轻度返流。

术后1月主要症状和活动耐量：胸闷、胸痛发作次数较术前明显减少；无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸；活动耐量较术前明显增加。

总结

这样的病例并不是临床个案，面对ACS合并急性左心衰患者时，治疗技术确实存在难点，但更主要的是进行科学决策和风险预知，包括心血管病风险、冠脉介入治疗风险与外科手术风险；同时要展开多学科协作，积极开展血运重建，尤其是患者处于急性状况时，合并肺部感染，有消化道出血、脑梗病史、贫血及肾功能不全时，多学科合作能够使患者的风险降至最低；重症患者可在关键部位行血运重建，不强调一次性全面干预；其次要重视围术期管理，即器官保护和介入并发症的预防。

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