2015年10月30日，来自北京医院心内科的季福绥教授在第26届长城国际心脏病学会议上做了题为“如何评估STEMI急诊PCI的风险获益？”的精彩报告。
季福绥教授表示，现代化药物、器械及理念的发展使得心血管死亡率出现了明显下降。STEMI的病生理机制在于斑块破裂及血栓形成造成了血管阻塞，治疗策略是尽快再灌注治疗。STEMI患者的死亡率已从以往的13%降至5%左右，但是这类患者是否有进一步治疗的余地或死亡率下降空间呢？这是所有心血管病医生必须面对的问题。
溶栓与介入治疗
在80年代初期，也就是发现溶栓策略之前，临床上对STEMI几乎束手无策，直到80年代后期，人们发现溶栓治疗。与安慰剂相比，溶栓治疗的确能挽救STEMI患者生命，但是最多只有55%患者恢复TIMI3级血流（rtPA），再次缺血及再梗死发生率高，患者可能发生严重出血（尤其是颅内出血）而致死或致残。2013年发表于《柳叶刀》的一项随机对照试验（RCT）荟萃分析显示，急诊PCI在降低总死亡率、再次梗死、卒中风险及改善血流动力学方面的效果都优于溶栓。2002年发表于《Circulation》的研究发现，症状发作至急诊PCI时间是预测STEMI患者1年死亡率的重要指标，急诊PCI每延迟30分钟，患者1年死亡率增加7.5%，这表明STEMI患者在发病后不仅需要介入治疗，而且要尽快进行，因此应尽一切努力缩短症状至就诊时间/就诊至PCI时间。门球时间（DBT）是否进入了平台期？CathPCI注册研究（n=96738）发现，将90分钟的DBT缩短至80分钟、70分钟、60分钟或50分钟并未对患者30天死亡率造成较大影响。因此，90分钟已是较为合理的标准。
除上述的时间问题以外，急诊PCI中的器械及药物研究也在不断进步。治疗器械方面，已由最初的球囊扩张（PTCA）、金属裸支架（BMS）发展为药物洗脱支架（DES），药物治疗方面已由
无论是溶栓还是介入治疗，再灌注的根本目的是挽救心肌，减小梗死面积，从而降低死亡率。一项对急诊PCI与rtPA溶栓进行比较的RCT研究（n=140）发现，支架治疗相对于溶栓的优势是毋庸置疑的。CADILLAC研究（n=476）发现，无论是否植入支架，是否使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂，患者术后7个月时LVEF及室壁运动状况无差别。因此现行指南不建议在急诊PCI前应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂。
血栓抽吸与完全血运重建
另一个问题是部分患者存在肉眼不可见的远端栓塞和无复流，药物治疗效果不理想，那么血栓抽吸是否有效呢？小样本研究显示，抽吸出斑块组织的患者术后LVEF高于只抽出血栓者，CK-MB峰值也低于后者。TAPAS研究（n=1071）发现，凡是在急诊介入前做导管抽吸的患者的1年死亡、再次心梗及1年病死率都优于常规介入组。但是最新的血栓抽吸研究均得出了阴性结果，即抽吸组与常规组的MACE事件并无差异。TASTE研究发现血栓抽吸没有改善患者的全因死亡率，亚组分析也表明抽吸没有降低受试者的全因死亡、心衰、支架内血栓及再次梗死风险。TOTAL研究（n=10063）也没有发现抽吸改变患者的6个月心血管死亡、休克、心梗及IV级心衰。2015年10月21日ACC/AHA/SCAI公布的STEMI患者急诊PCI指南更新建议，不推荐将抽吸作为常规使用，个人认为对血栓负荷较重者也可以使用。
最新的介入治疗指南对非犯罪血管行PCI术推荐级别从III级升至IIa级，PRAMI研究发现，预防性PCI治疗可降低STEMI患者心源性、非致命性心梗和难治性心绞痛引发的死亡风险。CvLPRIT研究也发现，完全血运重建较只对犯罪血管PCI使受试者的MACE事件风险降低50%。DANAMI3-PRIMULTI研究发现，完全血运重建显示更好的长期预后，但获益主要来源于减少再次血运重建术，单纯治疗犯罪血管对某些患者来说仍然是合适的。
STEMI治疗成功率进入平台期，STEMI再灌注治疗仍存在挑战。进一步缩短DBT并不获益，症状发作至医疗接触事件也并未改变患者结局。挽救心肌并不十分理想，再灌注成功率只接近65%，部分源于远端栓塞。心源性休克死亡率仍较高，院外
专题报道>>>第二十六届长城国际心脏病学会议
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