随着年龄的增加，心脏病">冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD）发生率也逐渐增加。老年患者症状不典型、出血风险高给治疗带来了极大的挑战，共患疾病多、治疗依据依据少更"雪上加霜"。那么老年冠心病如何治疗呢？在中国心脏大会（CHC）2015上，中国人民解放军总医院王禹教授从介入治疗的策略与实践方面进行了阐述。

一、指南依据

2012年ACC不稳定性心绞痛指南更新指出大于75岁的CAD患者为老年CAD患者。其冠脉表现为弥漫严重的多支病变和左主干病变；临床表现和心电图改变不典型，其他辅助检查（如：冠脉CT）有助于明确诊断。与药物治疗相比，血管重建更有利于改善早期症状，但在远期症状缓解和生活质量改变上无明显差异；血运重建策略的制定应考虑患者自身意愿、预期结果、功能改善、生活质量提升及临终关怀等因素。

2013年ACCF/AHA急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南指出高龄患者缺乏典型症状、出血风险高、存在多种共患疾病和肾功能不全（CKD）等均可导致诊断困难。

2012年欧洲心脏病学会指南上指出，老年患者症状通常不典型，有急性冠脉综合征（ACS）或心绞痛的患者要非常小心的使用抗栓药物，尽可能使用比伐卢定。

二、技术疑问

1.老年患者的出血风险高，如何预防出血并发症？

2.年龄高时主动脉、髂动脉、桡动脉等动脉血管极度迂曲为介入带来麻烦。那么，血管入路选择桡动脉还是股动脉？

3.糖尿病、肾功能不全在老年CAD患者中普遍存在，严重钙化病变如何处理？

4.如何预防对比剂的急性肾损伤？

5.高龄多支病变完全血运重建还是非完全血运重建？

6.药物涂层支架还是金属裸支架？

三、临床实践

1.术前运用CRUSADE评分进行出血风险的评估，术中尽可能的选择桡动脉路径并使用血管闭合装置，尽可能的使用比伐卢定。

2.在各年龄段都没有证据证明多支血管经皮冠脉介入治疗(PCI)改善预后更好，因此对老年CAD患者仅对犯罪血管行PCI更加明智，尤其是在操作风险高的时候。还可以选择分次PCI策略或杂交手术。

3.血管钙化病变是治疗中最复杂的问题。老年患者血管钙化使血管弹性丧失，病变坚硬，使球囊无法充分扩张，血管夹层、穿孔等并发症多；支架置入困难、失败，甚至脱载；支架膨胀不全、塌陷，极易诱发支架内血栓；反复的高压扩张又很可能导致支架小梁断裂甚至血管破裂。冠脉旋磨术和切割球囊的使用可以对钙化进行处理，方便支架的植入。

4.减少造影剂的使用，进行术前水化，可以减少对肾脏的损害，特别是对于75岁以上的患者。

5.与股动脉径路相比，桡动脉径路的血管走行比较简单、出血风险小、并发症少，可能更适合老年患者，但极度迂曲的上肢动脉病例也时常遇到。

6.现在已进入到第三代、第四代药物洗脱支架(DES)和完全生物裸支架时代，究竟使用那种支架应跟据情况进行选择。但在以下情况下不建议应用DES：①紧急情况下；②预知服用双联抗血小板药物依从性差，尤其是伴有多种全身疾病或服用多种药物的患者；③短时间内可能因需要接受外科手术而中断双联抗血小板药物治疗的患者；④高出血风险的患者（6个月内颅内出血，3个月内消化道大出血）；⑤对阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷等抗血小板药物过敏的患者；⑥有需要长期抗凝强烈指征的患者。

四、典型病例

83岁男性，因"间断胸痛30年，加重2月"入院。

危险因素：2型糖尿病、吸烟史。

入院后第二天患者在床旁小便后出现剧烈胸痛伴大汗，药物控制不理想。

实验室检查

没发作时：①SCr 135μmol/L，eGFR 36.3ml/min。②心电图整个心前导联的T波倒置，ST段斜向下压低。

发作时：①心电图提示广泛性前壁缺血改变，avR导联ST段抬高。②冠脉造影显示左主干根部狭窄（95%～98%），回旋支完全闭塞，前降支中段有严重的弥漫性病变。右冠狭窄（99%）。③左室造影显示，左室下壁略减弱，左室整体功能较好。④Syntax积分为41.5，GRACE评分显示高危院内死亡率18%。

治疗：为了避免患者心脏停搏先行右冠介入治疗，使血液通畅，整个心脏供血得到改善。再植入主动脉内球囊反搏（IABP），患者情况得到稳定，再行左主干介入治疗，对左主干最窄地方进行扩张，缓解左主干血流限制，最后行前降支远端介入治疗使患者症状进一步改善。

最后，王禹教授指出对老年患者行PCI时，应平衡合并疾病和手术并发症以减少出血风险，参考指南但不拘泥于指南，根据实际情况进行PCI，才能达到最好的效果。

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