2015年6月12日至14日，第四届中国基层心血管病大会在美丽的“狮城”河北沧州成功举办。扬州市心血管病学会主任委员、扬州市第一人民医院心血管内科的张振刚教授在大会上做了题为“急性心肌梗死诊断标准的变迁”的精彩报告。

张振刚教授作报告

一、急性心肌梗死认识历史回顾

早在18世纪，英国内科医师William Heberden已经对“心绞痛”的临床症状进行了详细的描述；随后的研究发现心绞痛症状与冠状动脉的解剖狭窄相关。但当时的医生认为冠状动脉闭塞后患者无法存活，当时并无心肌梗死的诊断。

19世纪下半叶，欧洲的医师和病理学家Quain Richard, Malmsten J.P和Duben G.W发现冠状动脉栓塞和心肌脂肪浸润、心肌疤痕、心脏破裂、心肌纤维化之间存在必然联系。20世纪初期（1901年），德国医师Ludolf Krehl报道了急性冠状动脉阻塞所导致临床特点，指出急性冠状动脉阻塞不一定致命。

1912年，James Herrick医师首次报道了急性心肌梗死的临床特点：持续性胸痛、呼吸困难。当时的诊断方法只有症状和听诊器，很多心肌梗死的诊断是患者死后尸检得出。至此，人类初步认识了心肌梗死这种疾病。

二、“症状-心电图-酶学”经典诊断方法的确立

1、心电图的发展

1901年，荷兰医生Willem Einthoven发现了心电图。1920年，美国医生Harold Pardee的论文指出：Ⅱ、Ⅲ导联ST段显著抬高与急性心肌梗死相关。1932年，Wolferth和Wood引入胸导联技术，成为心电图诊断心肌梗死的里程碑。

心肌梗死心电图变化的经典认识是：（1）T波改变，ST段抬高，异常Q波；（2）动态改变；（3）定位性改变；（4）对应性改变。

2、心肌酶谱的发展

1950s，血清谷草转氨酶最早应用与急性心肌梗死的诊断；随后又将乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶、α-羟丁氨酸脱氢酶（HBDH）和肌酸激酶（CK）纳入，但是这些标志物缺乏特异性，只能其动态变化进行判断。1990s以来，发现了高特异性的血清心肌坏死标记物，如肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌红蛋白（MYO）、肌钙蛋白（cTn）。

3、首个心肌梗死诊断标准的制定

1970s，基于“症状-心电图-酶学”的综合进展，WHO制定了首个心肌梗死诊断标准。满足下列条件之一，即可诊断心肌梗死：（1）心电图相邻导联出现异常Q波和/或ST的抬高或压低，或（2）胸痛病史，伴有心电图动态变化及心肌酶谱的升高，或（3）胸痛病史，伴有心肌酶谱的升高，不伴有心电图的变化，或（4）死亡病例（包括心源性猝死），尸检发现心肌梗死病灶和/或梗死区冠状动脉的闭塞。

4、心肌梗死诊断模式的经典标准

首个心肌梗死诊断标准经过演变形成了3:2模式，即以下三项满足两项则临床考虑急性心肌梗死：（1）缺血性胸痛病史；（2）典型的心电图动态演变；（3）心肌酶学的升高动态演变。心电图无ST段抬高和异常Q波的，称为非透壁心梗或心内膜下心梗；典型心电图变化称为透壁性心梗。

三、心导管技术与急性心肌梗死诊断

20世纪50年代至今，心导管技术尤其是选择性冠状动脉造影术有了飞跃式发展，对急性心肌梗死的诊断及治疗具有里程碑式的影响。心导管技术可对梗死犯罪血管直接显影从而进行诊断。

左主干病变：

左前降支近段：

左前降支中远段：

右冠近段：

回旋支近段：

四、《全球心肌梗死通用定义》的进展

心肌梗死临床症状的千变万化，心电图学的进展，心导管的发展，新型超敏心肌坏死标记物的发现……迫切要求制定新的诊断标准。

1、第一版《全球心肌梗死通用定义》

2000年ESC、ACC联合发布了第一版《心肌梗死通用定义》。满足下列条件之一，AMI即被诊断：

临床分型：

2、第二版《全球心肌梗死通用定义》

2007年ESC、ACCF、AHA和WHF共同制定了第二版《心肌梗死通用定义》。新特点包括：（1）特别强调肌钙蛋白是“优先”选用的生物标记物；（2）将“新发左束支传导阻滞”引入诊断标准；（3）将影像学表现引入诊断标准；（4）将影像学表现引入诊断标准。

诊断标准：

临床分类：

3、第三版《全球心肌梗死通用定义》

2012年ESC、ACCF、AHA和WHF共同制定了第三版《心肌梗死通用定义》。新特点包括：（1）是第二版的修订版；（2）强调了超敏肌钙蛋白cTn的应用价值；（3）将“造影或尸检证实冠脉内血栓形成”引入诊断标准；（4）PCI相关心肌梗死诊断：cTn的阈值由第二版的超过URL第99百分位的3倍提高至5倍；（5）CABG相关心肌梗死诊断：cTn的阈值由第二版的超过URL 第99 百分位的5倍提高至10倍。

最新临床分类：

五、新诊断模式与传统诊断模式的转变

心肌梗死诊断已经从传统的3:2模式转变为最新的1+1模式。

关于心肌坏死标记物：急性冠脉综合症的诊断，超过正常上限的第99百分位数；PCI相关心肌梗死诊断，cTn的阈值由第二版的超过URL第99百分位的3倍提高至5倍；CABG相关心肌梗死诊断，cTn的阈值由第二版的超过URL第99百分位的5倍提高至10倍。

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