在2015CIT大会的“基础与药物”论坛上，解放军总医院心血管内科的盛莉副主任医师代替叶平教授做了题为《他汀与ASCVD一级预防——实践中的思考》的精彩报告，介绍了他汀对ASCVD一级预防的意义、适宜患者、适宜剂量和治疗策略。

对于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的预防胜于治疗。他汀作为ASCVD二级预防可降低患者的总死亡率和致残率。他汀作为ASCVD一级预防也起到非常重要的作用。

一、他汀对ASCVD一级预防的意义

血脂管理是ASCVD防治的基石。一系列的大规模临床试验已经证实，他汀降低LDL-C水平在冠心病的一级预防和二级预防中均可获益。例如，2012年胆固醇治疗试验（CTT）荟萃分析评估了不同危险分层的他汀治疗获益；入选27项随机对照研究，纳入17 4149例受试者，根据基线5年主要血管事件风险将患者分为5组：<5%，5%~10%，10%~20%，20%~30%，≥30%；主要终点为LDL-C每降低1 mmol/L主要血管事件的降低（主要血管事件定义为主要冠脉事件-非致死性心梗或冠心病死亡、卒中、冠脉血运重建、癌症和特殊原因死亡）。结果显示，对于无血管疾病的受试者、有血管疾病的受试者，LDL-C每降低1 mmol/L，主要血管事件相对风险分别下降25%和20%（P<0.0001），加上二级预防的获益，所有受试者整体风险下降21%；即使是低风险人群，随着LDL-C水平降低，心血管事件风险同样降低；对于低风险人群，他汀治疗的获益远大于风险。

2011 ESC指南推荐尽早评估总体CVD风险和尽早进行脂质筛查。指南推荐：所有无心血管疾病证据的无症状人群使用多种危险因素（如SCORE）进行总体风险评估（Ⅰ，a）；高危人群如发现确诊心血管疾病的证据、糖尿病、中重度肾脏疾病、极高水平的单一危险因素或SCORE评分显示高风险，优先强化干预所有风险因素（Ⅰ，a）。理想状况是所有成年人评估心血管疾病总体风险。从现实角度出发，推荐所有40岁以上的男性和50岁以上的女性考虑“总体风险”评估和脂质筛查。

2015年最新CTT荟萃分析探讨他汀对不同风险的男性或女性的心血管获益；纳入27项随机对照试验，174149例受试者。结果显示，他汀对不同风险的男性和女性均有心血管获益；无心血管疾病人群LDL-C每降低1 mmol/L ，主要血管事件降低25%（P<0.0001）；不同心血管风险人群，LDL-C每降低1 mmol/L ，均可减少主要血管事件（P<0.0001）。

二、ASCVD一级预防他汀治疗的适宜患者及适宜剂量

2013 ACC/AHA血脂管理指南明确了4类他汀获益人群，其中3类人群为ASCVD的一级预防人群。4类他汀获益人群分别是：①临床存在ASCVD者（二级预防）；②原发性LDL-C升高≥190 mg/dL者；③临床无ASCVD的糖尿病，年龄40~75岁，LDL-C为70~189 mg/dL者；④临床无ASCVD或糖尿病，LDL-C为70~189 mg/dL，且10年ASCVD风险≥7.5%者。

2014年NLA指南强调在ASCVD危险分层方案基础上进行他汀治疗；以患者为中心，启用他汀预防心血管疾病。指南推荐：（1）在决定启动他汀治疗以预防CVD时，药物的选择应：①医生及患者应共同讨论药物，进行决策；②考虑他汀治疗的获益与风险，包括生活方式干预可能带来的获益、患者意愿、并发症、同服药物和预期寿命等；（2）启动他汀治疗时，先行基线血脂水平检测及临床评估，治疗共存病及血脂异常的次要因素，包括：吸烟情况、饮酒情况、血压、BMI或其他肥胖检测因素、血脂、肾功能、糖化血红蛋白、转氨酶水平、促甲状腺激素等。

我国CCEP专家建议基于疾病和危险因素制定了LDL-C目标值。

ASCVD一级预防的基石强调生活方式改善，包括：（1）控制饮食中的胆固醇摄入，增加蔬菜、水果、粗纤维食物；（2）增加体力活动；（3）维持理想体重指数；（4）控制其他危险因素；（5）戒烟。

中国人群LDL-C水平存在特殊性，接近80%的人LDL-C水平在130mg/dL以下。我国大多数患者经过中等/低强度他汀治疗即可使LDL-C达标。

ASCVD一级预防的他汀治疗强调临床决策以患者为中心，坚持目标值。包括以下内容：（1）ASCVD风险评估；（2）可能的副作用评估；（3）药物相互作用评估；（4）患者偏好；（5）治疗目标确定。

【小结】

他汀对ASCVD一级预防明确有效；

主要用于ASCVD中高危人群的一级预防；

以患者为中心进行获益和风险评估，选择合适的他汀剂量；

生活方式干预仍为治疗的基石。

>>> 第十三届中国介入心脏病学大会（CIT2015）专题