在第25届长城国际心脏病学会议上，广东省人民医院心内科陈鲁原教授做了题为《噻嗪类利尿剂在高血压治疗中的合理应用》的精彩报告。

一、利尿剂在高血压治疗中的一线地位不容继续忽视

2013年AHA/ACC/CDC高血压控制科学建议将利尿剂放到了非常重要的地位；同年发布的美国社区高血压管理临床实践指南和JNC8指南同样将噻嗪类利尿剂用作高血压的一线治疗药物。

上述指南将噻嗪类利尿剂作为一线首选降压药的理由包括：（1）随机、双盲、多中心试验ALLHAT结果表明：低成本的噻嗪类利尿剂与CCB、ACEI在降低卒中等心血管事件发生率方面无显著差异，且利尿剂所致的血糖异常风险较低；（2）黑人在美国高血压患者中占很大比例，而利尿剂是此类患者的首选降压药物；（3）从药物经济学考虑，噻嗪类利尿剂在成本效益上极具优势，能够提高患者依从性，实现广覆盖；（4）“无利尿剂无难治性高血压”已得到学术界公认。

对北京、上海、广州等22城市92家三甲医院的调查表明，我国高血压治疗达标率较低，利尿剂使用严重不足——利尿剂在降压药物的使用中仅占10.1%。

二、噻嗪类利尿剂在高血压治疗中的合理应用

利尿剂降压的优势人群包括：

（1）老年高血压/单纯收缩期高血压

老年高血压患者单纯收缩期高血压多见，其肾小球滤过率降低、肾素活性降低、肾脏钠负荷增加、对盐敏感。钙离子拮抗剂和利尿剂适合老年患者降压治疗，其将收缩压效果突出，能够改善动脉僵硬度、顺应性，适用于低肾素、高盐饮食及盐敏感性高血压。

（2）血压控制不佳/难治性高血压

在所有降压药物中，利尿剂是最有效的控制难治性高血压的药物。对于多数难治性高血压患者，长效噻嗪类利尿剂效果最佳，氯噻酮的降压效果优于HCTZ。对于慢性肾脏病患者，需要选择袢利尿剂，因其能有效地控制容量和血压。呋塞米为短效利尿剂，需要日服三次，否则利尿作用在短期内消失后更促使肾对水钠的潴留，造成相反效果。

联合降压方案中利尿剂剂量不足是造成人为难治性高血压的原因之一。如何确保患者的利尿剂降压治疗是最佳的？

（3）卒中的二级预防

2013ASH/ISH社区高血压管理临床实践指南指出，吲达帕胺在降低卒中和心血管事件方面的证据等级强于氢氯噻嗪。

（4）充血性心衰合并高血压

英国指南推荐，心衰或心衰高危患者降压应首选噻嗪样利尿剂；老年患者如果CCB不适宜（例如水肿或不耐受）或患者合并心衰/心衰高危，应与噻嗪样利尿剂。

表 某些特定情况下的优选降压药物

三、趋利避害

对利尿剂认识的误区包括：

（1）只要使用利尿剂就难以避免代谢紊乱

表 氢氯噻嗪的不良反应具有剂量依赖性

长期大剂量应用噻嗪类利尿剂才会导致血清总胆固醇水平升高。噻嗪类利尿剂对脂代谢的影响与剂量呈正相关。另有研究发现，血清胆固醇在使用噻嗪类利尿剂的第一年升高，以后反而降低。

（2）糖尿病患者、糖耐量减低者不适宜使用利尿剂

有文章指出，虽然与CCB和ACEI相比，长期使用利尿剂可能多出1%-3.5%的新发糖尿病，但利尿剂对长期心血管事件未产生影响。糖尿病患者从降压治疗的获益远远超过利尿剂带来的代谢不良影响。

（3）血尿酸升高患者不宜使用利尿剂

噻嗪类利尿剂可以抑制尿酸排泄，但小剂量利尿剂对尿酸影响较小。

（4）不同类型、剂量的噻嗪类利尿剂，在降压和副作用之间无差异

【小结】

1.绝大多数指南均一致推荐利尿剂是高血压单一或联合治疗的首选用药之一，必须纠正忽视使用利尿剂的倾向。

2.利尿剂的优先适应人群包括老年/单纯收缩期高血压、高盐摄入、难治性高血压、合并心衰、卒中后高血压。

3.联合利尿剂的治疗方案，在保留利尿剂降压优势和心血管获益的前提下，可以最大程度地避免其代谢不良反应。

4.需要合理使用利尿剂，优选剂量和种类。

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