射血分数代偿心衰（HFPEF，射血分数保留的心衰）可能是心血管领域最大、最让人困惑的谜团之一，也是一个常常被低估的临床问题。在第25届长城国际心脏病学会议上，华中科技大学协和医院的卢永昕教授做了题为《射血分数代偿心衰的诊治策略》的精彩报告。

一、射血分数代偿心衰的诊治现状

过去20年，HFPEF患者存活率未得到改善；循证医学未能获得阳性结果。其根本原因在于HFPEF是一组异源性的临床综合征，其诊断缺乏统一公认的标准，其治疗目前仍是经验性或针对相应病理生理机制的干预。

二、射血分数代偿心衰的诊断和鉴别诊断

1.诊断

美国心衰指南定义射血分数代偿心衰为EF≥50%的心衰，EF 41-49%为临界值；欧洲心衰指南定义：（1）有心衰的典型症状和体征；（2）射血分数可以是正常或轻度降低；（3）有相应心脏结构改变（左房肥厚/增大）和/或舒张功能异常。

利钠肽（NP）在HFPEF中的价值：利钠肽水平不是诊断HFPEF的必要条件——急性HFPEF患者利钠肽是升高的，利钠肽水平不高可以排除心衰，阴性预测值较高；慢性HFPEF患者的利钠肽水平可以不高、与正常值重叠，也可以轻度升高、处于灰阶，心衰程度较重、NYHA分级III-IV级时利钠肽水平可以升高。

新的生物标志物：ST2、Galectin 3反应心肌纤维化的指标是否在HFPEF中具有特异性目前尚无定论；cMyBP-C可能是HFPEF新的标志物。

2.鉴别诊断

源于左心疾病HFPEF导致的肺动脉高压，属于肺静脉高压或毛细血管后肺动脉高压；原发肺动脉高压导致的右心衰，由于右心扩大，室间隔向左偏移，表现为左室射血分数代偿，左室不大属于单纯的右心衰。

三、急性射血分数代偿心衰的评估和治疗

1.初始六轴评估系统（牛津）

内容包括：临床严重程度、血压、心率和节律、诱因/病因、并发症/合并症、新发或慢性心衰急性失代偿期。

2.急性HFPEF常见类型及治疗举例

包括：高血压伴急性肺水肿、房颤伴急性心衰、冠心病急性冠脉综合征伴急性心衰等；单纯急性右心衰并非真正意义上的左室射血分数代偿。不同类型的HFPEF治疗原则不一。例如，房颤伴急性心衰首选控制心室率加抗凝（2013ACCF/AHA心衰指南）。

四、慢性射血分数代偿心衰的治疗

√ 积极治疗HFPEF病因、诱因或并发疾病

√ 不同类型HFPEF治疗原则不同

√ 存在容量负荷过重时适度利尿

√ 房颤诱发时抗凝，同时控制快速心室率（不用地高辛）

√ 存在心脏重构者使用ACEI/ARB及BB逆转心室肥厚、左房增大等

TOPCAT研究未能获得预期结果与入选患者存在较大异源性有关。盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）可能使HFPEF降低心血管事件。新的非甾体类MRA可能更有效，更少高钾血症发生。新的醛固酮合酶抑制剂正在研究中；新的钾结合多聚体未来可能使MRA增加剂量。

ACEI/ARB禁用或慎用于流出道梗阻或流入道狭窄的心衰患者。例如，肥厚性梗阻性心肌病，主动脉瓣狭窄，肺动脉狭窄，二尖瓣狭窄，心房占位性病变（粘液瘤附壁血栓等）。瓣膜关闭不全伴心衰、无法手术的情况，可以考虑ACEI/ARB。

【总 结】

√ HFPEF是一组不同病因、不同临床表型的综合征

√ 诊断：ESC标准有参考价值

√ 治疗：分急性慢性

√ 不同临床表型治疗原则不一，不要一双鞋子套所有的脚

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