——2014EHRA/HRS/APHRS室性心律失常专家共识解读

在第25届长城国际心脏病学会议上，卫生部北京医院杨杰孚教授结合《2014EHRA/HRS/APHRS室性心律失常专家共识》讲解了室性心律失常药物治疗进展。

一、基本概念

（一）什么是室性心动过速（VT）？

VT即发生在希氏束分叉以下的束支、浦肯野纤维及心室肌的心动过速。由自发的连续3个以上的室早，或电生理检查诱发的连续6个以上的室早组成，频率大于100次/分。90%见于器质性心脏病，10%发生于正常的心脏。

（二）什么是恶性室性心律失常？

符合下列任何一条，均为恶性室性心律失常：

（1）心室率＞230次/分的单型性VT；

（2）心室率逐渐增加的VT，有可能发展为室颤；

（3）VT伴血液动力学不稳定；

（4）多形性VT，包括尖端扭转型VT；

（5）特发性室颤/室扑。

（三）持续性VT和非持续性VT

持续性VT：VT持续时间＞30秒，或VT持续时间＜30秒但血流动力学不稳定；

非持续性VT：血流动力学稳定，VT持续时间＜30秒。

二、室性心律失常的处理原则

首先，要考虑下面几个问题：心律失常的类型？有无器质性心脏病？有无心肌缺血或心功能不全？有无诱发因素？

第二，在治疗方面，要先纠正诱发因素，如缺血、电解质紊乱和药物因素等，然后要治疗原发病、终止心律失常。处理心律失常不能仅着眼于心律失常本身。

三、室性心律失常的药物治疗进展

（一）室性早搏

1、室早与预后

2014EHRA/HRS/APHRS专家共识中关于结构性心脏病室性早搏指出：（1）评价结构性心脏病患者预后的价值尚不清楚；（2）EF≤35%的充血性心衰患者，室性早搏的数量不能预测猝死的危险性。关于室性早搏与心肌病，指南指出：（1）绝大多数频发室性早搏的患者不会进展为心肌病；（2）导致左心室功能受损的24h内室性早搏负荷通常在总心搏的15%-25%以上；（3）室性早搏可能是潜在心肌病的一种临床结果。

2、功能性室早

适应症包括：（1）在反复告知患者早搏的良性预后和安慰治疗后仍然症状明显者可考虑药物治疗；（2）对于检查发现左室心脏收缩功能下降或左室扩大的患者，频发的无症状室早可能也需要治疗；（3）对于24h超过1万次的室早患者，随访时需重复监测超声心动图。

治疗：对于安慰剂治疗无效且症状重者，在药物方面可选β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，此外可选择导管消融。药物治疗的目的是改善症状导管而不是改善预后，且药物本身也可能引起显著的症状。消融仅用于症状明显、发作频繁的患者，成功率为74%-100%。

3、结构性心脏病室早

适应症：（1）对于合并左室功能受损的室性早搏患者，即使存在明显的疤痕组织，消除高负荷的室性早搏（＞10%）也可明显改善左室功能；（2）当频发的室早干扰心脏再同步治疗时，需要药物或导管消融治疗。

（二）室性心动过速

1、无器质性心脏病的非持续性室速

原因：获得性和先天性长QT间期综合征及电解质紊乱

处理原则与室性早搏相似：（1）只有症状明显、无休止或是造成左室功能下降时才需要进行治疗（药物或消融）；（2）运动诱发的非持续性室速（NSVT）：预后不佳，可能存在心肌缺血；（3）儿茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）猝死风险升高。

2、器质性心脏病的非持续性室速

常见于冠心病和非缺血性扩张型心肌病患者。

冠心病：（1）无症状NSVT：长程心电监测显示发生率30%-80%；不推荐治疗，因为无证据显示药物或消融降低死亡率；（2）急性冠脉综合征合并NSVT：不论是急性期或心梗以后都必须处理，因为增加死亡率。

非缺血性扩张型心肌病：（1）NSVT对患者的预后影响不明确；（2）如果无症状，不主张药物或导管消融。

3、持续性室速

特发性持续性室速治疗：（1）β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂：疗效中等，但风险和副作用小；（2）抗心律失常药：如索他洛尔、氟卡尼、美西律、普罗帕酮和胺碘酮，疗效更好，但有致心律失常风险和较大的副作用。

心脏病所致持续性室速治疗：（1）药物治疗：β受体阻滞剂、可达龙、利多卡因等；（2）药物无效，可进行电复律；（3）注意就诊诱发因素和治疗原发病。

β受体阻滞剂的适应症：（1）ACS患者：减少室性心律失常、复发性缺血和再梗死；（2）长QT综合征；（3）儿茶酚胺敏感性多形性室速；（4）心衰合并室性心律失常。

胺碘酮和利多卡因选择：（1）2014年ACC/AHA ST段抬高型心肌梗死指南：VT/VF治疗不推荐利多卡因，推荐胺碘酮；（2）2005年ESC慢性心衰指南：心衰合并室性心律失常不主张应用I类AAD，推荐胺碘酮；（3）2005年ACC/AHA指南：心衰合并室性心律失常除胺碘酮外不主张应用其他AAD；（4）2005年ACLS指南：在VT/VF救治中，胺碘酮为首选药物。

胺碘酮的剂量和用法：（1）血液动力学稳定的VT：①负荷剂量+静脉滴注维持：静脉负荷——150mg，5%的葡萄糖稀释，10分钟注入；10-15分钟后可重复150mg；静脉维持——1mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min维持18小时；②24小时内用药一般为1200mg，最高不超过2000mg；③静脉胺碘酮最好不要超过3-4天；（2）血液动力学不稳定的VT：①首选除颤，之后或同时胺碘酮300mg（或5mg/kg）静脉注射（以5%葡萄糖稀释，快速推注），然后再次除颤；②如仍无效可于10-15min后重复追加胺碘酮150mg（2.5mg/kg），用法同前；③室颤转复后：在初始6h以内以1mg/min速度给药；随后18h以0.5mg/min速度给药。

4、多形性室性心动过速

不规整VT，即多形性室速：①伴有QT延长：尖端扭转型室速；②不伴有QT延长：多形性室速。

长QT引起扭转型室速的处理：（1）停用一切可引起QT延长的药物；（2）静脉补镁：1-2g硫酸镁用5%葡萄糖10ml稀释后快速静注，其后2g/100-250ml液体静滴；（3）静脉补钾：最好补到4.5-5.0；（4）心动过缓者可用临时起搏（起搏频率超过90次/min）；（5）提高心率的药物，如阿托品、异丙肾上腺素；（6）抗心律失常药物：可用利多卡因，但胺碘酮禁忌。

不伴QT延长的多形性室速：病因治疗——①缺血者可用β受体阻滞剂、利多卡因；②其他情况可用胺碘酮及利多卡因等；③注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复。

（三）其他

特发性室颤、Brugada综合征、短QT综合征及早期复极综合征患者中：奎尼丁可有效预防多形性室速/室颤的复发。

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