2014年11月29日至30日，第十届心血管医师规范化培训班暨中国全科医师心血管疾病培训2014在北京召开，医脉通作为官方合作媒体进行了全程报道。北京大学航天中心医院王斌教授讲解了急性冠脉综合征（ACS）的分型及介入治疗时代ACS的治疗策略。

一、急性冠脉综合征的分型

根据心电图的ST段变化，急性冠脉综合征可分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高型的急性冠脉综合征（NSTE-ACS）；后者包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛。

二、STEMI的治疗策略

（一）抗栓治疗

1. 抗血小板治疗

阿司匹林：负荷量300mg，以后75-100mg/d

氯吡格雷等：负荷量300-600mg，以后75mg/d

替格瑞洛、普拉格雷

静脉抗血小板药物：替罗非班

2. 抗凝治疗：常用的有低分子肝素、肝素等。

低分子肝素：1mg/kg，2/d皮下注射，可用依诺肝素

肝素：70-100u/kg iv，根据ACT调整

比伐卢定：适用于介入治疗患者

（二）再灌注治疗

尽早开通梗死相关冠状动脉是治疗心肌梗死最重要的方法。选择再灌注治疗的原则包括：评估症状发作时间（＜12h），STEMI的合并症（急性心衰、血流动力学异常），转运至能按照要求完成PCI所需要的时间。

再灌注治疗的方法及适应证

（三）其他治疗

1. β受体阻滞剂：无低血压、房室传导阻滞及心率缓慢等禁忌症的患者24小时内开始使用，出院后持续使用。

2. ACEI/ARB：前壁STEMI，心力衰竭及EF﹤40%，无低血压患者24小时内应给予ACEI治疗；不能耐受者给予ARB。

3. 他汀类药物：入院后即可启动，目前在我国共识建议中等剂量治疗。

4. 对症治疗：根据每个患者的病情进行对症治疗。

三、NSTE-ACS的治疗策略

（一）诊断

  1. 10分钟内完成心电图。

  2. 即刻检测肌钙蛋白，3-6小时后重复。

（二）进行危险分层

推荐采用全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）危险评分作为危险分层的首选评分方法，根据Grace评分来评价NSTE-ACS患者院内及出院后6个月内的死亡风险；强调肌钙蛋白的作用。

（三）治疗

1. 抗栓治疗

立即嚼服阿司匹林300mg，75-100mg/d长期维持。阿司匹林禁忌的患者可选氯吡格雷进行替代：尽早给予氯吡格雷负荷剂量300-600mg，然后75mg/d，至少12个月。可考虑优先选择替格瑞洛180mg负荷量，然后90mg bid（IIa）。对于无高出血风险的拟行PCI的NSTE-ACS患者，可优先选择普拉格雷（60mg负荷量，10mg qd）。

2. β受体阻滞剂：无低血压、房室传导阻滞及心率缓慢患者24小时内使用。

3. 他汀类药物：目前我国建议入院后即刻使用中强度的他汀类药物。

4. 介入治疗

威胁生命或可能发生STEMI的极高危患者需紧急实施PCI。

（1）需紧急介入治疗的类型：出现难治性心绞痛；血流动力学不稳定或心力衰竭；心电不稳定或是可能发生STEMI的极高危患者。

（2）需在24小时内实施介入治疗的类型：病情相对稳定，但中高危的NSTE-ACS患者，如Grace评分＞109或是肌钙蛋白（cTnl/cTnT）阳性的患者。

（3）不建议进行CAG或PCI的患者：有严重合并症（例如肝、肾、肺衰竭及肿瘤患者）；血运重建及合并症风险可能超过获益；肌钙蛋白阴性，ACS可能性小的极性胸痛患者，尤其是女性。

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