自2013年11月美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）发布新的高胆固醇患者管理指南整整过去了一年（J Watch：调脂治疗新指南--放弃LDL-C目标）。然而，关于这一指南的争论仍在继续，一些专家指出临床医生应该根据特定的胆固醇治疗目标来滴定他汀类药物。
在2014年美国心脏协会年会（AHA2014）的临床血脂学更新专题会议上针对指南放弃LDL-C目标这一问题进行了一场精彩的辩论。辩论的双方是Virgil Brown博士（埃默里大学医学院）与Jennifer Robinson博士（爱荷华大学）。
Virgil Brown：不能完全摒弃血脂目标
Brown认为，新指南为他汀类药物治疗提供了一个很好的指导建议——推荐医生给予高剂量他汀。但是，他批评评估指南过于严格的拘泥与临床试验数据——依靠26项临床试验数据得出了“数据不足以支持一个特定的LDL-C治疗目标”的结论。此外，他强调以往的指南（推荐治疗目标为＜100 mg/dL或＜70 mg/dL）并没有确立一个最低LDL-C阈值，因为包括CTT在内的多项分析显示，LDL-C水平越低，心血管事件保护作用越大。
最重要的是，Brown强调医患交流体现了医学的艺术性，具体的LDL-C目标值可以为随访患者的进展提供一种参照。如果没有目标值，我们怎么向患者解释治疗进展呢？在临床中，医生需要判断进行什么样的干预、目标是什么，并跟患者进行解释，包括治疗的目的、如何去做等等。这样，患者也会有个目标。设定个体化的目标是一个重要的问题。仅使用一种干预（他汀）的随机双盲对照试验数据不足以设定一个科学的治疗目标。
Jennifer Robinson：强调他汀剂量
Jennifer Robinson认为，新指南对随机试验进行了系统回顾，最大程度上避免了专家的主观意见，确保考虑到所有的证据，而不仅仅是我们偏爱的研究。尽管新指南摒弃了LDL-C目标值，并不是推荐不对患者进行随访和追踪。在启动他汀类药物治疗后，临床医生仍然要定期监测治疗情况，特别是药物治疗依从性和坚持健康的生活方式。
在一级和二级预防方面，我们还缺乏滴定治疗达到特定的LDL-C目标或者比较不同的LDL-C目标的随机临床试验。因此，我们无法根据证据推荐特定的LDL-C目标值。但是，强有力的证据显示高强度他汀降低动脉粥样硬化风险由于中等强度他汀，中等强度他汀优于安慰剂。正因为此，新指南放弃了LDL-C目标值。我们花了很多年放弃目标值，但做出这样的决定并不是不假思索的武断之举。
有人担心，严格坚持LDL治疗目标，临床医生会使用其他方式来降低LDL-C水平，特别是中等强度和低强度他汀加用其他降脂药物。例如，
最后，Robinson认同Brown所说的——流行病学数据显示LDL-C水平和动脉粥样硬化风险之间存在相关性，但一旦再启动他汀药物治疗后这个问题就变得复杂了。我们还不知道确定的目标值是多少。
求同存异
在辩论中，Robinson说在制定指南时，专家委员会已经认识到患者治疗不佳的问题。数据表明，即使存在胆固醇治疗目标值，ACS患者在患病后一年也有一半的人不服用他汀，只有15%的人接受高强度他汀。我们认为，应该强化他汀类药物治疗强度，给予大剂量他汀治疗。
Brown说，在跟患者解释随机对照临床试验时他常常遇到困难。患者更想知道治疗目标是什么，就像血压目标一样。但是，我们承认的目标并不适用于每一个患者。
更多精彩请关注>>>2014年美国心脏协会（AHA）年会专题
医脉通编译自：Michael O'Riordan. Cholesterol Guidelines Still Stirring Debate 1 Year Later. Heartwire. November 16, 2014
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