心室率控制是贯穿房颤症状治疗全程的方法。在第25届长城国际心脏病学会议上，首都医科大学附属北京朝阳医院的杨新春教授讲解了房颤心室率控制的策略、目标和方法。

房颤的症状EHRA分级

发生房颤时，房室顺序消失，心室充盈减少。快速心室率增加心肌氧耗，降低冠脉血流；使心肌的收缩和舒张功能下降；使原有心肌损害加重，可在原来正常的心脏造成心动过速性心肌病。杨新春教授指出，快速心室率造成的危害远远大于方式顺序的消失。

一、慢性房颤控制心室率的目标

对于不能维持窦律者，控制心室率；房颤时控制心室率后体力耐量低于窦律的维持。心室率休息时控制在60-80bpm之间，中度体力活动控制在90-110bpm之间。

二、控制心室率的方法

1. 药物

※ β受体阻断剂：倍他乐克、比索洛尔、艾司洛尔。拮抗交感神经活性。主要用于无心功能不全，交感兴奋的房颤。适用于运动、应激后心室率增加的控制。该药既有控制心室率的作用，长期应用也能改善心室重构，减少心脏扩大，改善心衰。地高辛联合β受体阻断剂成为房颤控制心室率的标准治疗方案。

美托洛尔：2.5-5 mg，缓慢静注；每15分钟可重复一次，直至总量15mg

艾司洛尔：0.5mg/kg静注，然后0.05mg/kg/min静滴，无效可逐渐增加，最大剂量0.3mg/kg/min

※ 洋地黄：西地兰、地高辛。通过兴奋迷走神经，间接作用于房室结，延长不应期，减慢心室率。可满意控制睡眠和静息时房颤心室率，同时具有正性肌力作用。主要用于心功能不全的患者。

※ 钙拮抗剂：硫氮卓酮、维拉帕米。阻断钙离子通道，减慢房室传导，减慢心室率。特别对交感神经占优势或肺心病、哮喘、围手术危重急症，洋地黄类药物疗效有限，可选用静脉地尔硫卓。存在β受体阻滞剂禁忌，或上述两种药物足量应用仍不足以控制好心室率可以考虑应用。引起负性肌力作用，不建议对失代偿期心衰合并房颤患者使用。不应用于伴有预激的患者。

维拉帕米：2.5-5mg/2min iv，每15-30分钟可重复5-10mg，总量20mg

地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，5-15mg/h维持

※ 胺碘酮：有β组织作用，而且不建议用于慢性房颤时的长期心室率控制。只是在其他药物控制无效或禁忌时、在房颤合并心衰需紧急控制心室率时可首选胺碘酮与洋地黄合用；在房颤合并预计综合征旁道前传时也可作为首选。胺碘酮对于器质性心脏病患者的心内安全性好，无负性肌力作用，极少有致心律失常作用。胺碘酮的主要缺点是起效缓慢，及肺纤维化、肝损害和致心律失常等副作用。

室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要的时间长，剂量大。静脉负荷5-7mg/kg静注30-60min（不要快！），然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制（转复需要1.2-1.8 g/d）。

指南推荐：急性控制心室率 I 类适应证

※ 急性房颤不伴有预激的患者：推荐使用静脉β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率（A）。

※ 心衰或低血压合并房颤的患者：推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率（A）。

※ 预激患者：最好使用I类抗心律失常药或胺碘酮（C）。

2. 非药物

※ 房室结消融+起搏器置入：适用于药物控制心室率效果差或无法耐受药物治疗，快速心室率症状明显或引起心动过速心肌病的患者，心室扩大伴有明显心力衰竭的患者，可考虑消融房室结+置入双心室再同步化起搏治疗。

※ 迷走神经节刺激

3. 特殊情况的处理

※ 房颤急性发作的心室率控制：血流动力学稳定者，宜将较快的心室率减慢至100次/min以下，最好在70-90次/min。洋地黄临床上多用于伴有左心衰时的心室率控制。非预计综合征患者，可以静脉使用β受体阻滞剂（艾司洛尔、美托洛尔）或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）可显著减慢心室率，低血压或心衰患者慎用。

※ 房颤合并预激综合征：患者禁用β受体阻滞剂、洋地黄、腺苷、利多卡因和非二氢吡啶类钙拮抗剂。治疗药物可选用胺碘酮、普罗帕酮，既有减慢心室率的作用，也可能转复窦性心律。需导管消融阻断房室旁道。指南推荐：一般应立即电转复；若考虑药物治疗时，心功能正常者：普罗帕酮（IIb）、索他洛尔（IIb）、普鲁卡因胺（IIb）、胺碘酮（IIb）和氟卡胺（IIb）；心功能受损者只能选择胺碘酮（IIb）；应积极建议进行射频消融。

※ 心衰合并二尖瓣狭窄：在使用洋地黄控制不满意时，可以谨慎使用β受体阻滞剂或钙拮抗剂。

※ 房颤合并高肾上腺素水平状态：洋地黄类效果不佳，往往需要使用β受体阻滞剂或钙拮抗剂，而β受体阻滞剂效果往往优于钙拮抗剂。

※ 药物治疗无效而有严重症状者：房室结消融联合起搏治疗能够有效地减轻症状，减少患者的住院率和心衰发生率。

※ 血流动力学不稳定：急性房颤患者若无禁忌症，应立刻予以同步直流电复律。

三、心室率控制程度

※ 无症状的心室率较快患者：宽松的心室率控制目标更合理

※ 合并心衰的房颤患者：可能需要进行严格地心室率控制

※ 合并冠心病的房颤患者：可能需要进行严格地心室率控制

※ 心室率控制需要个体化，以使患者最大获益

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