第七届首都急危重症医学高峰论坛专题

作者：首都医科大学附属安贞医院 聂绍平

抗血小板治疗是冠心病药物治疗的基石。目前指南均建议，对于接受PCI治疗的患者，术后双联抗血小板治疗（DAPT）应至少应用12个月。抗血小板药物在降低缺血事件的同时，也会增加出血事件险。严重出血可引起低血压、容量耗竭，进一步诱发缺血，而出血时停用抗栓药物增加支架内血栓风险，从而增加患者死亡风险。因此，需要评估患者出血后是否停用抗血小板药物需要平衡患者的血栓和出血风险，采用个体化的处理策略；同时，对于出血高危患者，合理的预防用药同样重要。

一、抗血小板治疗与出血风险

急性冠脉综合征（ACS）患者PCI后DAPT应维持12个月，过早停用DAPT明显增加死亡、心肌梗死和支架内血栓风险。2011 ACCF/AHA/SCAI PCI指南推荐，PCI术后应长期持续使用（I/A）小剂量（81mg/d）阿司匹林，接受金属裸支架（BMS）/药物洗脱支架（DES）的ACS患者，P2Y12抑制剂应至少使用12个月（I/B）。2011 AHA/ACCF冠脉与其他动脉粥样硬化血管疾病二级预防与风险降低治疗指南指出，ACS患者PCI后置入支架者应使用P2Y12抑制剂联用阿司匹林，置入BMS或DES者使用氯吡格雷75mg/qd或普拉格雷10mg/qd或替格瑞洛90mg/bid至少12个月（I/A）。   

抗血小板药物在降低缺血事件的同时，也会增加出血事件风险。荟萃分析显示，服用与未服用阿司匹林患者的消化道出血发生率分别为2.5%和1.4%，且出血风险与阿司匹林的剂量呈正相关。研究显示，对于NSTEMI患者，无论接受血运重建或药物治疗，与单用阿司匹林相比，使用DAPT能使心性死亡、心肌梗死与卒中的风险由11.4%降至9.3%，但大出血风险由2.7%增高至3.7%；对于STEMI接受溶栓治疗的患者，在阿司匹林基础上加用氯吡格雷使30d主要心血管事件由10.9%降至9.1%，但大出血由1.7%增高至1.9%。新型抗血小板药物的应用使缺血事件进一步降低，但出血风险也随之升高。TRITON-TIMI38研究显示，与氯吡格雷相比，普拉格雷TIMI大出血发生率明显升高（2.4% vs 1.8%，P=0.03），对于既往卒中或短暂性脑缺血发作患者，普拉格雷明显增加颅内出血（2.3% vs  0%，P=0.02）。PLATO研究显示，替格瑞洛PLATO大出血和TIMI大出血发生率与氯吡格雷相当，但可能增加非CABG相关大出血，其是否增加出血风险尚待深入研究。

严重出血可引起低血压、容量耗竭，进一步诱发缺血；输血可引起全身血管收缩、炎症和凋亡；出血时停用抗栓药物增加支架内血栓风险，三方面均可增加患者死亡率。多项研究显示，大出血增加PCI术后短期与长期死亡率。

二、PCI术后合并出血患者抗血小板治疗的调整

PCI术后合并出血，首先需要结合出血部位、出血程度、出血原因及支架术后时间、支架类型来分析抗血小板药物的调整方案。直接停用DAPT增加心血管再发事件的风险。2011年ESC NSTE-ACS处理指南指出，支架术后停用DAPT增加亚急性支架血栓风险，其1个月死亡率约15%-45%。

对于不同严重程度的出血，欧美指南均有较明确的诊疗建议。201 1年ESC NSTE-ACS处理指南建议，TIMI少量出血若非持续性，无需中断DAPT；大量出血经适当干预仍无法控制，需要中断或中和抗血小板、抗凝治疗；经局部处理能完全控制的出血，一般无需中断抗栓治疗。根据2012年ACCF/AHA UA/NSTEMI处理指南建议，若置入支架后使用P2Y12抑制剂至推荐时间的出血并发症风险高于预期获益，可以考虑提前停用。

三、PCI术后合并消化道出血应及时进行综合评估

2012年NICE急性上消化道出血指南建议，所有急性上消化道出血患者初始评估应采GBS评分，内镜检查后完成Rockall风险评分。内镜是是上消化道出血病因诊断的关键，严重的上消化道出血，血流动力学不稳定者应先纠正循环衰竭后尽早进行内镜检查；所有其他上消化道出血患者应在24小时内尽早完成。根据非静脉曲张性上消化道出血（NVUGIB）亚太共识，停用抗血小板药物的高危患者满足以下条件，5天后可恢复抗血小板药物：①血流动力学稳定；②不输血情况下，血红蛋白稳定；③BUN不继续升高；④肠鸣音不活跃；⑤便潜血转阴（不是必须条件）。

四、PCI术后出血的预防

PCI术后影响出血的因素有年龄、肾功能、出血史、药物因素等。2011年ACCF/AHA PCI指南建议，所有患者PCI前应评估出血风险，欧洲指南推荐采用GRACE评分及CRUSADE出血评分对预后和出血风险进行双评估。

对于上消化道出血风险高危患者（包括：高龄、合用华法林、类固醇、NSAIDs、HP感染），需要DAPT时可以加用PPIs。其中泮托拉唑和雷贝拉唑对CYP 2C19影响较小，优于奥美拉唑。

总之，PCI术后出血关键在于预防，术前应进行临床预后与出血风险的双评估，根据患者临床特点及出血风险调整血管路径及血运重建策略，同时选择安全性较高的P2Y12抑制剂，必要时调整抗血小板药物剂量与疗程。一旦发生出血，及时明确出血原因，完成风险评估，根据出血程度与出血部位等调整抗血小板治疗。