基于最新数据，近日美国心脏病学会（ACC）宣布撤回其“明智选择”的部分推荐。这项2012年4月份发布的“明智选择”提出：患者和照顾者应该检查是否完全冠脉血运重建是确实必要的。这一改变主要基于2013年和2014年欧洲心脏病学会（ESC）年会上发布的PRAMI和CvLPRIT试验，这两项试验显示完全血运重建（包括非罪犯血管的主要狭窄病变）能够改善预后。

2012年4月，作为美国内科医学委员会（ABIM）“明智选择”的一部分，ACC推荐对血流动力学稳定患者的任何超出罪犯血管的冠脉介入提出了质疑，因为当时的几个非随机试验显示完全血运重建策略存在潜在的危害。

ACC主席Patrick T. O’Gara博士（布莱根妇女医院）在新闻发布会上指出，科学不是静止不动的，而是不断发展的。因此，ACC的主要工作之一就是与科学发展保持同步，为心血管专业人员和患者提供最新的信息以帮助他们选择最恰当和必要的治疗。冠脉血运重建就是伟大的科学进步，我们也要根据最新进展做出相应的改变。同时，ACC正与合作伙伴一起根据新的研究结果对临床实践指南和适用标准推荐进行修订。未来，ACC还将与ABIM基金会合作，更新“明智选择”清单并开发一个额外的列表。

目前正在入组阶段的COMPLETE试验将帮助我们回答关于完全血运重建的剩余的问题，例如血运重建术的具体时间选择、哪些患者获益更多、血流储备分数（FFR）能否指导决策以及患者复杂性和血流动力学稳定的角色等等。

专家观点

J.P. Reilly（医学博士，介入心脏病学家，美国新奥尔良Ochsner医学中心）：ACC对于“明智选择”的这一改变是很好的一步。这标志着随着科学和医学的发展，我们不断收集新的数据，并对问题进行了重新审视。基于新的数据，我们必需对既往的观点做出改变。ACC基于PRAMI和CvLPRIT试验数据而并不是单单根据一项研究就轻率地做出了改变。两项试验都没有提出非罪犯血管血运重建的确切时间。但是，尽管如此，我认为有些患者可能受益于完全血运重建。

附：2012年ACC“明智选择”清单

1. 在对无心脏症状的患者进行初步评估时，不要进行心脏负荷成像或高级非侵入性成像，除非存在高危标志物。

在不必要的“筛查”中，无症状低危患者约占45%。只有存在下述情况才应进行上述检查：（1）年龄超过40岁的糖尿病患者；（2）患有外周动脉疾病（PAD）；（3）每年发生冠脉事件的风险超过2%。

2. 不要将每年进行心脏负荷成像或高级非侵入性成像作为无症状患者常规随访的一部分。

对无症状的患者连续或定期（例如，每1~2年或心脏手术后1年）进行心脏负荷成像或高级非侵入性成像很少对患者的管理产生任何有意义的影响。事实上，这种做法可能会导致不必要的侵入性操作和过量辐射暴露，而并不能改善患者的预后。一个例外是，冠脉搭桥术（CABG）后5年以上的患者。

3. 不要将心脏负荷成像或高级非侵入性成像作为择期低风险非心脏手术患者的术前评估检查。

非侵入性检查对于接受低风险非心脏手术（例如，白内障切除术）患者是无用的。这类检查不能改变患者的临床管理或预后，还会增加医疗费用。

4. 不要将超声心动图作为体征或症状无变化的成年轻度无症状自体瓣膜病患者的常规随访检查手段。

自体瓣膜病患者通常在恶化之前多年都没有症状。除非有临床状态变化，否则不建议每年进行超声心动图检查。

5. 对于非复杂性、血流动力学稳定的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，不要对非罪犯血管实施经皮冠脉介入术（PCI）。

在血流动力学稳定的STEMI患者直接PCI治疗中，对非罪犯血管实施PCI可能导致死亡和并发症风险增加。在直接PCI是干预非罪犯血管对于血流动力学不太稳定的患者可能是有益的，但尚未在临床试验中得到证实。

2014年清单第5条的修订更新：新的研究数据显示，对所有明显阻塞的动脉进行完全血运重建对于某些心梗患者来说，可产生更好的预后；为此，ACC以撤回“患者和照顾者应该检查完全冠脉血运重建是否确实必要”的推荐。

医脉通编译自：

1、ACC changes recommendations on complete revascularization. healio. September 22, 2014.

2、American College of Cardiology:Five Things Physicians and Patients Should Question. April 4, 2012