2014年8月1日，欧洲心脏病学会/欧洲麻醉学会（ESC/ESA）发布了《2014ESC/ESA非心脏手术指南：心血管评估与管理》（简称“2014ESC/ESA非心脏手术指南”）。该指南是对2009年第一版指南的更新，主要内容包括外科手术危险评估、围手术期评估、最佳围手术期管理，以及特殊疾病患者心脏和麻醉等相关问题。继2009年之后，本次ESC年会上再次设立专场对该指南进行介绍。

制定2014ESC/ESA非心脏手术指南的工作组共同主席克里斯滕森（Steen Kristensen）教授对指南的制定目的、阶梯式术前心脏风险评估方法进行了介绍。

Kristensen教授提到，在欧盟国家，每年因非心脏手术所致心脏并发症至少达16.7万例，其中1.9万例为致死性，因此有必要制定非心脏手术的心血管评估与管理指南，以降低相关心脏并发症的发生率和死亡率。新指南的术前心脏风险评估采取七步走的阶梯式方法：患者是否须进行急诊手术→患者是否具有活动性或不稳定性心脏病→所进行手术30天心脏死亡和心肌梗死的风险高低评估→患者躯体功能状态评估→对于功能状态差的患者，考虑手术风险高低→考虑高风险手术中的心脏危险因素→进行无创术前检查。

中国医科大学附属第一医院于波教授对指南更新要点进行了点评。于波教授认为，2014ESC/ESA非心脏手术指南的更新要点主要有以下3个方面。

1.重视心血管疾病（CVD）并发症

每年全球非心脏手术相关并发症的发生率和死亡率分别为7%～11%和0.8%～1.5%，其中42%是心脏并发症，较2009年版指南中介绍的并发症比例升高。因此迫切需要改善非心脏手术围手术期的心脏风险管理。到2014年末，中国人口预计达13.68亿，据推算，中国每年至少约有45万例心脏并发症，其中5.1万例为致死性。因此，该指南对我国临床有重大参考意义。

2.术前评估

2014 ESC/ESA 非心脏手术指南不再区分中高危患者，而是采用同样的治疗推荐。采用修正的心脏风险指数（RCRI）作为心脏风险评估首要工具，用全美外科手术质量提高计划（NSQIP）评估手术并发症风险。增加生物标志物检测，对于高危患者考虑术前及大手术后48～72小时内进行肌钙蛋白检测（Ⅱb，B）。推荐检测脑钠肽（BNP）和N末端脑钠肽前体（NT-proBNP），以获得有关围手术期及长期的独立预后信息。

新指南对影像学应激试验和有创冠状动脉造影检查的时机进行推荐，还就具有冠脉介入史的择期非心脏手术时机给出指导意见。例如，手术应延迟至球囊扩张后（Ⅰ，C）和金属裸支架置入后（Ⅰ，B）14天、药物支架置入后1 年（Ⅰ，B）。如果进一步延迟手术风险大于缺血和支架血栓形成风险，可于介入后180天手术。此外，针对何时应放弃手术、改为替代姑息治疗，新指南也进行了说明。

3.降低CVD 风险的措施

阿司匹林：下调阿司匹林推荐级别，不再推荐围手术期常规应用，应权衡患者出血与血栓并发症风险后决定。若患者服用P2Y12受体阻滞剂，停用替格瑞洛或氯吡格雷5天、停用普拉格雷7天后再手术。增加新型口服抗凝药（NOAC）应用推荐。除高危患者外，不推荐桥接（bridging）治疗。术前根据凝血功能，分别停用相当于NOAC 半衰期2～5倍时间。术后1～2天复用，部分患者等到术后3～5天复用。

他汀：排除DE CREASE Ⅲ研究后的荟萃分析显示，他汀仍然可获益，新指南未作重大改变。推荐已接受他汀治疗的患者围手术期继续应用至术后康复期（Ⅰ，C），行血管手术的患者至少2周前开始应用他汀（Ⅱa，B）。

β受体阻滞剂：最新荟萃分析显示，围手术期使用β受体阻滞剂使心脏死亡率升高27%、卒中发生率升高73%、低血压发生率升高51%。新指南下调了β受体阻滞剂推荐等级。若患者近期正在服用β受体阻滞剂，推荐术前继续服用（Ⅰ，B），若患者有2种以上危险因素或美国麻醉医师学会（ASA）评分≥3，可考虑术前起始β受体阻滞剂治疗（Ⅱb，B）。不推荐术前低危患者使用及不加滴定地大剂量治疗。

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