在第三届中国基层心血管病大会上，北京航天中心医院心内科学科带头人王斌教授做了题为《急性冠脉综合征（ACS）优化抗血小板治疗》的精彩报告。医脉通编辑有幸就抗血小板治疗领域的热点和争议话题采访了王教授。

北京航天中心医院心内科学科带头人 王斌教授

医脉通：王教授，您好，感谢您接受医脉通的专访。最近有很多新型抗血小板药物问世，请您介绍一下目前有哪些抗血小板药物，不同的药物有哪些差别？

王斌教授：经典的抗血小板药物包括阿司匹林（血小板环氧化酶抑制剂）和氯吡格雷（血小板ADP P2Y12受体拮抗剂），二者联合的双抗治疗是急性冠脉综合征和冠脉介入术后抗血小板的标准治疗。目前，抗血小板药物进展很快，包括新型P2Y12受体拮抗剂、血小板IIb/IIIa受体拮抗剂、凝血酶受体抑制剂等。

新型血小板ADP P2Y12受体拮抗剂包括与氯吡格雷同类的噻吩吡啶类血小板ADP P2Y12受体拮抗剂普拉格雷和非噻吩吡啶类的ADP P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛。普拉格雷的作用特点是：起效更快、抗血小板作用更强，但同时带来的出血风险相应的有所增加，特别是潜在的脑出血风险增加。因此，普拉格雷的应用适合于缺血风险大、出血风险小的急性冠脉综合征病人，对于年龄≥75岁，体重≥60kg，有卒中或TIA（短暂性缺血发作）病史的患者应慎用或避免使用。普拉格雷负荷量60mg，维持量10mg，每天1次。

替格瑞洛与血小板ADP受体的结合是可逆的，其作用特点是：起效更快（该药在口服后2小时的效果相当于氯吡格雷口服后6小时的效果），抗血小板作用比氯吡格雷强，适合用于急性冠脉综合征抗血小板作用需要尽早起效的患者。第二个特点是：替格瑞洛不经过肝脏代谢而直接起作用，所以它不像氯吡格雷可能会受代谢的影响，其作用更直接，有更好的量效关系。对于不适用氯吡格雷或有抵抗的患者，以及需要急诊做介入治疗的急性冠脉综合征病人，替格瑞洛是一个合适的替代药物。但它的缺点是需要一天服药2次，但极少部分人服药可能引起呼吸困难和心动过缓。所以在用药过程中，特别是心功能不全的患者，我们要辨别他们的气短或呼吸困难症状是药物引起的，还是疾病本身的变化引起的。替格瑞洛的使用方法是负荷量180mg，维持量90mg 每日2次。由于在中国刚刚上市，多数地区医保不能报销，个人承担的费用较高。

与替格瑞洛作用相似的抗血小板药物坎格雷洛和伊诺格雷正在研究中。坎格雷洛是一种三磷酸腺苷类似物，抗血小板作用起效迅速，并且呈剂量依赖性；坎格雷洛出血风险与氯吡格雷相似，并且有降低心梗发生率的趋势。依诺格雷属于喹唑啉二酮类，与氯吡格雷比较，出血事件未见明显增多，但其引起的肝酶升高应加以关注。

GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂包括单克隆重组鼠-人嵌合抗体阿昔单抗、合成肽类拮抗剂埃替非巴肽、合成非肽类拮抗剂替罗非班。三者均为静脉制剂，通过拮抗血小板上纤维蛋白原的受体GPⅡb/Ⅲa，抑制其与血小板的结合，目前国内市场上主要药物是替罗非班。我国指南推荐在血栓负荷重，同时无高危出血风险的ACS患者拟实施PCI 时，尤其是需要转运行急诊PCI者，术中开始使用替罗非班。并可以考虑术中冠脉内推注替罗非班500～750μg/次，每次间隔3～5min，总量1 500～2 250μg 。由于其与肝素抗凝药物合用虽然能够降低缺血事件，但是出血机会增加，所以应用时应注意出血风险的评估。

蛋白酶激活受体-1拮抗剂Vorapaxar（默沙东公司）是第一代凝血酶受体拮抗剂，是非肽类竞争性PAR1凝血酶受体拮抗剂, 通过与凝血酶竞争性结合凝血酶受体而抑制凝血酶诱导的血小板聚集,不影响止血过程及出血时间。2014年5月8日，新型抗凝药物Vorapaxar获得FDA批准。该药物主要用于有心脏病发作史的患者以及下肢动脉栓塞患者。由于少数患者拥有极高的致死性出血风险，Zontivity不能应用于卒中病人，短暂性脑缺血（TIA）以及脑出血患者。

医脉通：在您看来，抗血小板治疗如何个体化用药，需要考虑哪些因素？

王斌教授：这是一个很好的问题。首先，抗血小板治疗要根据指南来用药。急性冠脉综合征（包括心肌梗死和不稳定型心绞痛）和接受冠脉介入治疗置入药物洗脱支架的患者，指南建议常规使用双联抗血小板药物1年，然后长期服用阿司匹林。目前指南中，口服抗血小板药物基础是阿司匹林，如果没有特殊情况下阿司匹林都是要用的，而且是长期应用；第二个药物是氯吡格雷，对于急性冠脉综合征和做冠脉介入治疗的病人应该使用。经典的双联抗血小板药物组合是阿司匹林+氯吡格雷。阿司匹林不适合有消化道出血或消化道症状的患者，可以用氯吡格雷替换阿司匹林；在使用双联抗血小板治疗时，如果对氯吡格雷不适合的话，我们可以把氯吡格雷换成替格瑞洛。

对于其他动脉粥硬化患者，包括稳定型心绞痛、脑梗死、外周动脉疾病、冠脉搭桥术后患者，原则上讲只使用一种抗血小板药物治疗即可。首选阿司匹林，阿司匹林不适合再考虑换用氯吡格雷，氯吡格雷不适合再换成替格瑞洛。

除了以上指南建议外，临床实践中还要重视个体化因素。个体化因素中最重要的是要考虑患者的引起出血的可能因素。

首先要考虑患者发生缺血事件的风险大小。缺血事件的预防与治疗是抗血小板药物治疗的最重要目的。可以采用GRACE评分进行评价，积分越高，提示发生缺血事件的可能性就越大。

其次，我们要充分考虑出血的风险。目前，引起出血的因素可以从CRUSADE出血评分中获得。该评分结合患者的血压情况、红细胞压积、肾功能（肌酐清除率）、性别（女性）、是否存在心力衰竭、糖尿病、其他血管疾病进行评估和积分计算。CRUSADE出血评分>40分提示出血危险性高（12%）。在这几项中，最重要的是肾功能情况，因为肾功能异常导致出血的风险最高，需要格外关注。如果一个老年女性，合并肾功能不全，这就意味着她的出血风险较高。在这种情况下就不能单纯的按照指南进行双联抗血小板治疗，而是要考虑是否减少一种药物改为单联抗血小板。

在实际临床工作中，需要平衡抗血小板药物的抗缺血的作用与引起出血的不良反应，面对这种情况，就像走钢丝，如果缺血和出血的风险都比较高，医生决策就会比较困难；如果缺血风险较大，出血风险较小，我们就可以按照指南中标准的抗血小板治疗，甚至要加强一些；如果出血风险较大，缺血风险较小，我们可以降低抗血小板药物治疗强度。设法使出血和缺血的风险保持在一个较低的水平。这种平衡，需要医生根据患者的情况来掌握。

医脉通：临床中如何处理抗血小板药物抵抗的问题？

王斌教授：关于抗血小板药物抵抗的问题目前仍在争论之中。抗血小板药物抵抗主要是指阿司匹林和氯吡格雷抵抗，目前可以分为临床抵抗和实验室抵抗。

首先，血小板抵抗如何去评价？第二，目前检测方法还没有统一，药物抵抗的标准也不同。因为血小板的功能本身就是非常多变的，所以有时我们仅用一种方法，或者在特定的条件下去测定它的功能，并不一定代表机体整体中血小板的功能状态。目前测定血小板抵抗的方法有：光传输几何度测定（LTA）、VeryfyNow检测法、血小板功能分析仪（PFA-100）等，不同方法测定的抗血小板药物抵抗的发生率变异很大，阿司匹林抵抗率3%～85%，氯吡格雷的抵抗率28%～44%。

在这种情况下，仍有较大争议。有些人认为，没有必要进行这些测量，而有的专家认为需要进行一些指标的测量和血小板功能的评估。在实际的临床工作中，血小板抵抗在少部分患者中是存在的，其实验室检查结果可以作为参考。这时，有两种情况要考虑：一种是患者临床综合状况，一种是血小板情况。如果这个患者临床情况比较重，或者多支血管病变或左主干病变置入支架，在这种情况下，对血小板的情况就要加强了；如果实验室检查出现抗血小板药物抵抗或者效果不佳，那么就需要加强抗血小板药物治疗。

目前的有一个解决的方案：单用一种阿司匹林出现抵抗，可以用氯吡格雷替代阿司匹林；如果氯吡格雷也抵抗，可以用替格瑞洛来。也有人建议，如果对氯吡格雷抵抗的话，建议增加氯吡格雷的剂量，从75mg（1片）加到150mg，更多专家建议这种情况下用替格瑞洛替代氯吡格雷是一种更好的选择。双联抗血小板中对阿司匹林抵抗，目前可替代的药物还不是很多，有专家建议加用西洛他唑，或者双嘧达莫（潘生丁），这都是基于经验的推荐。如果患者合并房颤，如果患者不能耐受抗血小板治疗，那么就可以使用房颤的治疗方法——抗凝，再加上一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷），如果患者有胃肠道反应、消化道出血，就可以用华法林加氯吡格雷，或者华法林加阿司匹林。

医脉通：非常感谢王教授在百忙之中接受我们的专访！

更多精彩内容>>>第三届中国基层心血管病大会专题

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)