在近期结束的美国心脏病学会（ACC）2014年会上，有关抗血小板治疗药物及应用策略的讨论是大会热点之一，会议也发布了该领域的大量最新研究结果。其中，P2Y12受体拮抗剂氯吡格雷的相关研究结果为抗血小板治疗的临床策略提供了有益的参考。

EUROMAX试验：高危STEMI患者倾向选择氯吡格雷

法国研究者发表的研究表明，在EUROMAX试验患者行直接经皮冠脉介入治疗（PCI）后，ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者的P2Y12受体拮抗剂有不同选择，但高危患者倾向于选择氯吡格雷。校正后，氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛的30天转归相当，但新型P2Y12受体拮抗剂的出血事件增多（表1）。

表1 EUROMAX试验部分结果

该研究包含服用氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛的2198例患者，98%接受负荷剂量治疗，89%进行维持治疗。在进行维持治疗的患者中，使用氯吡格雷者占41%，使用普拉格雷或替格瑞洛者占59%。与新型P2Y12受体拮抗剂相比，使用氯吡格雷的患者更高危：年龄（65岁对59岁）、女性（29.9%对19.9%）、PCI率（92.1%对96.7%）、保守治疗率（6.98%对3.2%）（P值均＜0.0001）。分析显示，与氯吡格雷相比，普拉格雷或替格瑞洛与更低的死亡和卒中发生率相关，但大出血和小出血事件增加。两组间主要和关键性次要转归相似，主要不良心脏事件（MACE）或净不良临床事件（NACE）也无差异，24小时或30天支架血栓事件相似。多因素校正后，在出血事件方面倾向于氯吡格雷显著更好（P=0.03）（ACC2014摘要：1151-231）。

PARIS注册研究：PCI后6个月或为MACE风险拐点

美国研究者进行的观察性、多中心PARIS注册研究纳入5018例拟行PCI置入支架的患者，本次发表的结果显示，进行双联抗血小板治疗（DAPT）患者的MACE多发生于PCI后，在PCI后前6个月DAPT的停药风险最高，提示这可能是风险降低的一个拐点。

研究中的停药定义为医生建议停用、因手术而暂时停药或中断治疗（因不依从或出血）。研究中，PCI后6个月和24个月的DAPT总体停药率分别为13.8%和57.3%，相应的MACE率分别为4.11%和11.2%。多数MACE发生于患者进行DAPT的早期和晚期（分别为72.7%和79.9%），在所有DAPT停药模式中，前6个月的MACE校正风险比都最高（表2，ACC2014摘要：2105-285）。

表2 不同DAPT停药方案与6个月及之后的校正MACE的关系

氯吡格雷+华法林在非糖尿病患者中预防ST

美国研究者进行的一项纳入396例PCI患者的研究探讨了与阿司匹林+氯吡格雷+华法林三联治疗（ACW）相比，置入支架的患者接受氯吡格雷+华法林治疗（CW）是否有效并减少出血事件。结果显示，在需要使用华法林的糖尿病患者中，CW不足以预防支架血栓形成（ST），而ACW可降低ST发生率及全因死亡率，但增加了出血。重要的是，在需要使用华法林的非糖尿病患者中，CW有效预防了ST，且出血事件较少（表3，图），此种方案或可成为这一亚组患者的优选抗栓治疗。

表3 不同抗栓治疗组主要终点风险比（95%CI）

研究中使用的氯吡格雷剂量为75mg，患者随访1年，置入裸金属支架后的药物治疗方案至少维持1个月，置入药物洗脱支架后至少维持1年。研究中48%的患者患有糖尿病，多因素分析显示，糖尿病是ST的显著决定因素（ACC2014摘要：1264-222）。

长期DAPT治疗减少缺血事件的益处可抵消出血风险的增加

置入药物洗脱支架（DES）后双联抗血小板治疗（DAPT）到底应进行多长时间仍在研究中，较长的治疗可能增加出血风险，而其获益如何？美国研究者利用一个数据分析模型对6个月、12个月和30个月的不同DAPT时程进行了比较。分析显示，ST或包括心源性死亡、心肌梗死和缺血性卒中的主要不良心脑血管事件复合终点（MACCE），以及ST+MACCE的相对危险降低程度将超过较长DAPT治疗所带来的出血风险增加。治疗12个月与6个月相比，ST、MACCE和ST+MACCE相对危险分别降低11%、2.2%和1.8%；治疗30个月与12个月相比，ST、MACCE和ST+MACCE相对危险分别降低28%、6.4%和5.4%。研究者指出，上述缺血性事件的小幅降低足以抵消已知的DAPT相关性出血风险。目前需要进行更有力的随机对照试验以进一步证实更长DAPT的总体益处（ACC2014摘要：1226-244）。