2013年9月13日，在北京举办的“2013年中国高血压年会”上，医脉通编辑有幸采访了北京协和医院心内科严晓伟教授，就糖尿病合并高血压的治疗策略、降压目标等问题进行了探讨。

北京协和医院严晓伟教授接受医脉通专访

医脉通：严教授您好，非常感谢您百忙之中接受医脉通的采访。我国是糖尿病大国，约30-80%的2型糖尿病患者合并高血压，但临床上此类患者仅少数能实现血压达标，您认为达标率不高的原因有哪些？

严晓伟教授：目前国内指南对2型糖尿病合并高血压患者的血压控制目标是低于130/80mmHg，与之前的目标值140/90mmHg相比降低了10mmHg。从目前国内外现有的证据来说，2型糖尿病合并高血压患者血压降至130/80mmHg，对减少卒中事件的发生来说是合理的。但是把血压降至130/80mmHg以下本身是比较困难的事情，而且目前欧美国家的指南也指出还没有证据表明血压降至这一目标值患者会获益，而是认为降至140/80mmHg以下即可。

所以从上述两个方面来说，我们把目标值设在130/80mmHg水平的达标率较低。而且，对于老年人和有血管并发症（例如冠心病）的患者来说，血压降至130/80mmHg以下可能产生不利影响。对于那些血压适合降至130/80mmHg的患者可以将之作为目标值，而老年人、长期糖尿病患者将血压目标值设为140/80mmHg即可。

此外，血压控制达标率低不仅仅是糖尿病合并高血压患者的问题，国内所有的高血压患者达标率都不高，不到10%，即使在三甲医院也只有30%左右，而且这一数据是以140/80mmHg为标准计算的。

当然，我们需要对糖尿病合并高血压的患者采取更积极的治疗策略，特别是对于年轻的、糖尿病病程较短的患者；推荐在RAS阻断剂基础上加用CCB类药物或利尿剂，或者同时给予三种药物联合使用，可能会提高达标率。

医脉通：糖尿病合并高血压的治疗是临床实践中的难点，如何正确有效的选择降压药物？请您谈谈这方面的经验和推荐。

严晓伟教授：有多项指南推荐在药物治疗方面，对于糖尿病合并高血压的患者在治疗方案中应包括RAS阻断剂（ACEI或ARB），在此基础上和CCB类或利尿剂联合用药，也可以三种药物同时联合使用，这一方案能够较好地控制血压。

非药物治疗也很重要，目前我国肥胖患者越来越多，糖尿病患者相当大的一部分是代谢综合征患者，存在超重或肥胖的问题。对这部分患者来说，降低体重本身对血压的降低也有作用。此外，我国高血压患者中盐敏感高血压占得比例较大，尤其是糖尿病合并高血压患者中这一比例更高，约在60%以上。对这部分患者，在治疗过程中限制盐摄入对血压控制大有裨益。同时还应该限酒、戒烟。这些方面都需要强调，药物治疗和生活方式的改善齐头并进，才能更好地控制血压。目前国内的临床医生比较注意药物的选择和使用，但是对生活方式的改善重视程度不够，而后者至关重要。不把体重控制好，即使血压下降了，将来还可能出现其他问题，例如糖尿病、脂代谢异常等。因此，从降低患者总体心血管风险的角度来说，在我们国家糖尿病合并高血压患者在强调药物治疗的同时，非药物治疗方面更需要重视。

医脉通：强化降糖和降压策略对糖尿病合并高血压患者的治疗和并发症预防是否有益？这方面有没有最新的临床研究证据？

严晓伟教授：目前强化降糖方面有很多临床研究，例如ACCORD研究研究、ADVANCE研究等，发现糖化血红蛋白降到6.5%以下并不能使患者获益，而低血糖的发生率会增加。所以，对于糖尿病患者降糖要强调个体化——适度降糖治疗，而不一定把血糖控制的太低。

在降压方面，从国际上大的趋势看，欧洲和美国都推荐降压的目标值为140/90mmHg。在我国，高血压（包括合并糖尿病）患者，80%的事件为卒中事件。从降低卒中发病率的角度来看，降压是非常重要的，把血压降得低一些，获益会更大，因此2011年的指南将糖尿病合并高血压患者的降压目标值设置为130/80mmHg。对大多数患者（特别是年轻的、一般情况较好的患者）这是合理的，但是对老年人和合并冠心病的患者设为140/90mmHg更合适。

因此，总结一句话就是，不推荐强化降糖，但是推荐强化降压。

医脉通：在刚刚闭幕的ESC年会上推出了《糖尿病合并心血管疾病的管理指南》，该指南在血糖和血压管理方面的要点有哪些？和以往的推荐有没有区别？

严晓伟教授：该指南在血糖方面不要求积极、强化降糖；在血压方面，目标值为140/85mmHg，

总体上目标比较宽松。而我国指南从降低卒中的角度考虑，将血压目标控制的更严格。所以国内外指南有一定的差异。

医脉通：本次大会推出的《中国高血压患者教育指南》有一本指南和两个读本，分成三本的意义是什么？这三个版本有哪些差异和侧重点？

严晓伟教授：《中国高血压患者教育指南》主要强调对患者的健康教育，因为患者的教育对疾病防控非常重要。我国高血压患病人群基数大，而且在不断增长，因此，只有治疗是不够的，还要预防发病。从预防发病和提高控制率的角度来说，让民众和患者了解高血压的本质是一种生活方式病，了解高血压的防治知识、服药注意事项、为什么不能停药、以及血压控制目标等问题非常关键，有利于提高患者的依从性。高血压教育要靠医生，更靠患者自身，同时媒体的宣传也很重要，因此设了三个读本，全方位地强化宣教。媒体应该积极宣传主旋律，传播正能量，为提高高血压知晓率和控制率做一份贡献。值得强调的是，指南的后续推广、落实非常重要；要把指南的意义体现出来，我们还有很多工作要做。

医脉通：再次感谢您接受我们的采访！

点击进入专题：2013年中国高血压年会

ACCORD研究研究：Effects of Intensive Blood-Pressure Control  in Type 2 Diabetes Mellitus.PDF

ADVANCE研究：ADVANCE-action in diabetes and vascular.pdf

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