长城会精彩病例：TRI术后主动脉弓旁血肿伴胸腔积血1例
发布时间：2011-10-17 | 来源：医脉通
关键词：
长城会
TRI术
主动脉弓
血肿
胸腔积
报告人：河南省南阳医专第一附属医院心内科 张占海
病例简介
患者，女性，70岁。有高血压、糖尿病史，因活动性胸闷入院治疗。经右侧桡动脉路径行TRI术治疗，当时效果良好。但术后14小时，患者出现左上胸部疼痛，大汗、恶心、呕吐。血压110/80mmHg，左锁骨下局部压痛明显，HR64/分，心电图正常。CTnT阴性，CK270U，CK-MB 6U，LDH199U。给予欣维宁5ml/h微量泵泵入，但效果不佳。
术后第2天，活动时疼痛加重，左前胸、后背均疼痛，伴恶心，呕吐，血压130/80mmHg，HR86/分，左肺呼吸音低，心电图仍无变化。
CT所见,左肺上叶肺尖区楔形软组织肿瘤，大小也为6.82mm*7.7mm*8.0mm，肿瘤自纵膈膨隆推压左锁骨下动脉，主肺动脉窗脂肪间隙消失，食管受压右移，左侧胸腔积液，左肺膨胀不全右肺下叶高密度影，提示少量积液。
查RBC1.90*1012/l,HGB62g/L,考虑仍有出血。考虑主动脉弓局部夹层形成血肿并血胸。转入ICU，左腋中线第六肋间穿刺抽出暗红色不凝固血液。
治疗措施
氯吡格雷 75mg；停用肠溶阿司匹林 0.1g qd；输血、补液、预防感染；对症处理、密切观察生命体征；必要时外科手术修补。
第9天血性胸液30ml，复查CT显示，左上纵膈胸廓入口层面至左肺动脉干层面可见一巨大密度稍高影，边缘较清，与左锁骨下动脉外侧壁关系密切。
结果 患者治愈出院，共输红细胞10U，血浆2000ML，引流出血性胸液3130ml。
讨论
1）主动脉弓旁血肿伴胸腔出血的原因？
2）出血部位与手术路径分别位于两侧，能否排除TRI的关联性？
3）临床表现与客观检查之间的矛盾（大量出血的患者的血压为何始终比较平稳）？
4）处理策略（抗血小板治疗的调整？急诊外科手术修补适应证？）
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