来源 ：郭艺芳心前沿

近日，美国心脏病学会（ACC）发布了2026年《动脉粥样硬化性心血管疾病抗血小板治疗科学声明》，重新评价了阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）一级预防与二级预防中的地位。其核心要点如下：

任何抗血小板治疗的决策都必须个体化，权衡未来缺血事件风险与出血风险。可使用DAPT评分、PRECISE-DAPT评分等工具辅助评估，但需结合临床综合判断。

1. 阿司匹林仅可考虑用于40-70岁、心血管风险较高且出血风险不增加的特定人群（需使用ASCVD风险计算器评估）。

2. 70岁以上人群应避免常规使用；高出血风险（HBR） 者使用阿司匹林弊大于利，无论冠脉钙化（CAC）评分如何。

本次下调阿司匹林在ASCVD一级预防中的地位并非对历史的否定，而是与时俱进的适度调整。近年来他汀等预防策略的普及，削弱了阿司匹林在一级预防中的净获益。

1. 优选P2Y12抑制剂：PCI术后优先选择普拉格雷或替格瑞洛；>75岁患者因出血风险增高，可优先考虑氯吡格雷。

2. 默认双抗（DAPT）时长：慢性冠脉疾病（CCD）为6个月，ACS与PCI术后为12个月。

3. 缩短双抗（降阶治疗）：P2Y₁₂抑制剂单药治疗：在1-3个月短程DAPT后，转换为P2Y₁₂抑制剂（主要是替格瑞洛或普拉格雷）单药治疗，可在不增加缺血事件的情况下减少出血。此策略不适用于氯吡格雷或阿司匹林单药，除非患者为高出血风险。

早期降阶：在ACS-PCI术后1个月，在血小板功能或基因检测指导下，或在特定患者中非指导下，从替格瑞洛/普拉格雷降阶为氯吡格雷，可降低出血风险。

高危患者：对于缺血风险极高的患者（如STEMI），缩短DAPT需谨慎。

1. 阿司匹林单药：仍是长期二级预防的基石，首选低剂量（81mg）阿司匹林治疗。

2. P2Y₁₂抑制剂 vs. 阿司匹林：最新证据表明，ACS或PCI术后1年以上，氯吡格雷单药在相似或更低出血风险的同时，可能提供更强的抗栓作用。

3. 强化策略（高风险患者）：在高缺血风险、低出血风险的患者中可考虑延长DAPT。

4. 双通路抑制：对于稳定的CAD或PAD患者，利伐沙班2.5mg每日两次 + 阿司匹林的组合，可用于高缺血风险、无大出血或卒中史的患者。

1. 外周动脉疾病（PAD）：术后双抗时长通常更短（1-6个月）。长期策略推荐阿司匹林+利伐沙班。

2. 轻型卒中/TIA：应在24小时内启动阿司匹林+氯吡格雷双抗，持续21天后降阶为单药。

3. 需抗凝的患者（如房颤）：避免三联疗法（阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝药）。PCI后1个月内停用阿司匹林，优选氯吡格雷+DOAC（新型口服抗凝药），1年后可考虑单独使用DOAC。

停药时间：根据半衰期，氯吡格雷/替格瑞洛术前停5天，普拉格雷术前停7天（阿司匹林通常继续）。

紧急手术：可考虑使用短效静脉抗血小板药桥接，或输注血小板。

1. 监测：不推荐常规进行血小板功能检测或基因分型，但在降阶梯治疗时可能有帮助。

2. PPI（护胃药）：推荐高出血风险或合用抗凝药的患者使用PPI。临床已证实奥美拉唑与氯吡格雷合用不影响氯吡格雷的疗效。

3. 依从性：术后早期不依从是支架血栓的主要风险因素。需通过早期随访、降低费用、处理副作用（如替格瑞洛引起的呼吸困难）等多层面策略改善。

2026年美国心脏病学会（ACC）的科学声明，体现出抗血小板治疗格局的深刻变革，而阿司匹林的角色转变正是其中最值得关注的问题。曾经被视为心血管病一级预防“基石”的阿司匹林，如今适应证大幅收紧；在二级预防领域，其长期单药治疗的金标准地位亦首度遭遇明确挑战。

在一级预防领域，科学声明用更为明确的态度收紧了阿司匹林的使用边界：仅可考虑用于40~70岁、动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）风险较高且出血风险不增的特定人群，并强调需用风险计算器审慎评估。70岁以上人群应避免常规使用，高出血风险者即便冠脉钙化评分再高，使用阿司匹林也属弊大于利。这一改变主要源自于现代他汀等综合防治手段的普及，使得阿司匹林微弱的缺血获益已难以覆盖其出血代价，宣告了“全民阿司匹林”时代的终结。

二级预防中，阿司匹林的传统优势同样被撼动。声明明确推荐，多数急性冠脉综合征（ACS）及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后患者可在1~3个月双联抗血小板（DAPT）后，停用阿司匹林而转为替格瑞洛单药治疗，以显著减少出血且不牺牲缺血保护。

更为关键的是，对于发病超过1年的长期二级预防，声明首次明确指出氯吡格雷单药治疗在缺血保护上可能优于阿司匹林，且出血风险相似甚至更低。这意味着，阿司匹林长期单药治疗的首选地位已可被替代。在需抗凝的房颤患者中，声明建议PCI后早期停用阿司匹林，优选氯吡格雷联合新型口服抗凝药，进一步压缩了其使用空间。

然而，阿司匹林并非全面退场。在外周动脉疾病和高危冠心病患者中，“阿司匹林联合低剂量利伐沙班”的方案仍被强力推荐，提示其在特定协同抗栓组合中具有不可替代的价值。

从全民预防的“主角”，到精准联合方案中的“基础配角”，阿司匹林地位的改变，体现了心血管病预防迈向以风险平衡为核心的个体化时代的进步。