[2011长城会]罕见病例：经桡动脉造影导致右乳内动脉穿孔
发布时间：2011-10-18 | 来源：医脉通
关键词：
2011长城会
经桡动脉造影
右乳内动脉穿孔
编者按：在长城会的经桡动脉介入（TRA/TRI）并发症专场中，乔岩博士报道了一例乳内动脉分支穿孔的病例，引起了大家很大的兴趣和热烈的讨论。由于经桡动脉造影引起的乳内动脉穿孔在临床上很少见，大家对乳内动脉的解剖关系了解还不是很清楚，临床处理经验十分宝贵，该病例值得大家好好学习。
首都医科大学附属北京安贞医院 聂绍平 乔岩
安阳市人民医院 韩勤甫 王淑红
1、病历资料
患者，女，61岁，PCI术后5年，再发胸痛3个月，入院治疗。PCI术前，患者突发右胸心部轻度疼痛，位于右乳房下部，血压和心电图均无明显改变。回顾造影术中，术者误认为将Termo造影导丝送入下腔静脉，操作时用力过猛。当时未追加肝素，未行PCI。高度怀疑右乳内动脉穿孔。
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图1 冠脉造影
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图2 右乳内动脉造影提示右侧膈肌部位明显造影剂外渗
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2、 诊断
超滑导丝致右乳内动脉远端穿孔
3、 处理过程
图3 Balloon 1.5×15mm封堵和Balloon 2.0×15mm封堵
图4 再次造影提示RIMA远端仍然有造影剂外渗
图6 穿孔封堵
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凝血酶不能存留RIMA远端，6FGC不能同时通过2.6F微导管和球囊，Finecross not available。怎么办？
没有合适的器械导管的情况下可行近端直径较大的球囊封堵，将已刺破的定位血管远端注药。
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图7 2周后PCI
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图8 2周后PCI
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图8 乳内动脉解剖图
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图9 乳内动脉的X线解剖图 |
4、讨论
乳内动脉穿孔是PCI中少见的并发症，文献未报道其发生率，仅见2例个案报道，LIMA桥血管PCI支架后球囊导致穿孔。目前尚无经桡动脉造影发生IMA穿孔的报道。造成经桡动脉造影生IMA穿孔的原因有，1)对乳内动脉解剖关系不熟悉；2）盲目推送导管，尤其是超滑导丝。
4.1 乳内动脉穿孔的预防
1）熟悉解剖室基础：乳内动脉走行于胸骨旁1-2cm，右心缘附近。
2）X线透视很重要：对于操作新手来说，X线透视非常重要；建议在正位下操作；判断导丝行走是否正确，根据导丝行走随时调整方向。
3）操作轻柔是关键：遇到阻力不要用力推送，应撤回导丝，调整导丝头端的方向，缓慢试探前进导丝。
4.2 乳内动脉穿孔的诊断
1）胸部胀痛，尤其是乳房附近部位
2）胸部肿胀
3）不明原因的胸腔积液
4）不能解释的低血压（排除药物反应、迷走反应、冠脉穿孔及急性闭塞等原因）
有以上状况，应立即选择性乳内动脉造影！.
4.3 乳内动脉穿孔的处理
1）逆转抗凝：鱼精蛋白1mg+100IU肝素；血小板GPIIb/IIIa输新鲜血小板。
2）近中段I型和II型穿孔（参照冠脉穿孔分类）：延长球囊压迫；PTFE带膜支架；栓塞；外科手术。
4.4 乳内动脉穿孔的治疗
1）近中段III型穿孔：PTFE带膜支架；栓塞；外科手术
2）远端或分支穿孔：延长球囊压迫；栓塞；外科手术。
栓塞的方法包括：采用弹簧圈，明胶海绵，凝血酶，自体凝血块，自体脂肪或无水酒精等封堵。
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