2012年12月9日，在中国心血管医师大会2012会议的糖尿病与心血管病论坛上，中山大学附属第一医院的董吁钢教授介绍了心血管疾病患者降糖药物的选择策略。

图1  中山大学附属第一医院的董吁钢教授

       2型糖尿病是进展性疾病，心血管并发症危害严重。2型糖尿病长伴发微血管和大血管并发，如视网膜疾病、周围神经疾病、缺血性心脏病、脑血管疾病、外周血管疾病及肾病等。心血管疾病的风险随糖代谢的恶化而逐渐增加。

       2012ADA/EASD 2型糖尿病血糖管理联合声明建议，血糖控制的目标HbA1c<7.0%(8.3-8.9mmol/L)，餐前血糖<7.2 mmol/L，餐后血糖<10.mmol/。强调个体化治疗是关键。

       3个大型试验研究（ACCORD研究、ADVANCE研究、VADT研究）结果显示强化降糖组大血管事件未显著降低。这对已发生心血管事件的患者降糖治疗的心脏获益提出了质疑了。

       1、糖尿病强化治疗的作用

       血糖对血管的损伤死一个缓慢的过程，目前对糖尿病的治疗除血糖外其他治疗效果较好。老年、易发生低血糖者应宽松控制血糖。

       中国2型糖尿病防治指南建议在年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生心血管疾病的患者中，要充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目标的选择上采用个体化治疗策略。

       2010中国2型糖尿病防治指南：治疗路径

图2  2010中国2型糖尿病防治指南建议路径

       2012ADA/EASD 2型糖尿病血糖管理联合声明提示：绝大多数糖尿病患者需要选择联合用药治疗。用药原则为不同机制药物之间的联合才能获得最大的受益。

图3    口服降糖药联合方案

      口服降糖药联合方案的优势：

       单一降糖有限，联合可增强降糖能力；

       优势互补，兼顾空腹和餐后血糖控制；

       减少单药加量不良反应；

       作用机制不同的药物联用有助于延缓血管并发症的发生。

       2、心血管医生在降糖药方面可能存在的问题

       1）认为降糖药与自己无关；2）对药物的副作用了解的不透彻；3）对新药了解较少。

       但在临床工作中，不少伴有心血管不跟你的糖尿病患者受各方面因素的影响长期仅在心血管门诊就诊。这就需要心内科医生对各种降糖药的作用机制及常用的降糖药有所了解。

       3、降糖药对心血管患者的影响

       与双胍类药物比较，磺脲类药物增加心血管事件的发生，机制尚不清楚，可能与体重、血脂等因素有关。

       噻唑烷二酮类致体重增加和水肿对心血管病人不利。

       新药GLP-1受体激动剂/DPP-4酶抑制剂对心血管事件的影响还需要进一步研究。

       4、心血管疾病患者降糖治疗策略

       血糖控制的目标必须个体化；

       饮食、锻炼和教育是任何2型糖尿病治疗的基石；

       除非二甲双胍、其他药物临床试验受均有限。联合1-2种口服药物或者注射制剂是合理的；

       最终，许多患者将需要单用胰岛素治疗或者胰岛素联合其他制剂控制血糖；

       所以的治疗决策均必须结合患者的意愿（注重患者喜好、需求和价值观）；

       心内科医生需要了解降糖药物及其副作用。

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