[CCCP2012]张薇：从国际房颤指南看卒中预防策略的变迁
2012-12-11
来源：医脉通
房颤是卒中的主要独立危险因素，抗凝治疗是房颤患者卒中预防的核心策略。2012年更新的几个房颤指南均对卒中预防策略做了相应的推荐。他们对卒中预防的策略有所改变，主要包括：1）房颤卒中风险评估理念的变革，2）首次引入HAS-BLED 出血风险评分，3）新型口服抗凝药地位提升。2012年12月8日，在中国心血管医师大会2012会议上，山东大学齐鲁医院心血管内科张薇教授介绍了房颤卒中预防的新情况。
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张薇，女，博士生导师，山东大学齐鲁医院心血管内科主任医师。兼任中国医药信息学会心功能委员、中华医学会心电生理起搏娲地委员、中国女医师学会理事和中华医学会山东省心血管分会副主任委员等社会任职。一直从事心脏电生理学的基础与临床研究工作，对心律失常的发生机制和治疗有较深的造诣，擅长于经导管射频消融治疗快速性心律失常。长期从事临床超声心动图工作，对多种心脏病的超声诊断有丰富的经验。
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CHA2DS2-VASC评分系统可用于优化CHADS2得分为0-1分患者的卒中危险分层，在CHA2DS2-VASC危险因素评估中，女性已经被作为一个非瓣膜性房颤卒中/血栓的危险因素。但是，在2012年ESC年会上公布的丹麦的一项注册研究结果显示，在年龄小于75岁的患者中，女性并未增加卒中风险，对年龄小于65岁的患者，与女性相关的比值为0.89。即该研究表明，女性性别仅与年龄≥75岁的房颤患者的卒中风险升高相关。
图1 CHA2DS2-VASC评分
因为CHADS2评分具有简单实用，适合发现真正的高危患者的优点，美国ACCP9、加拿大2012房产指南及2012房颤抗凝治疗中国专家共识仍继续推荐CHADS2评分。卒中、TLA或系统性栓塞，以及年龄超过75岁被认为是主要危险因素，其余则为与临床相关的非主要危险因素。
3、首次引入HAS-BLED 出血风险评分
关于口服抗凝药引起的出血风险各国指南一致推荐使用HAS-BLED评分。
表1 HAS-BLED 出血风险评分
| 高血压 |
1 |
| 肝肾功能损害 |
1或2 |
| 卒中 |
1 |
| 出血史 |
1 |
| INR波动 |
1 |
| 老年（年龄>65岁） |
1 |
| 药物或嗜酒 |
1或2 |
| 最高分 |
9 |
注:HAS-BLED≥3分为出血高危患者
HAS-BLED评分系统的优点
1）和ATRIA等评分系统相比，具有更强的预测性，是唯一第颅内出血具有显著预测意义的评分标准；
2）和其他评分标准相比，HAS-BLED评分包括可以进行积极管理以降低出血风险的危险因素；
3）与出血以及大出血/颅内出血事件具有更强的临床相关性；
4）其有效性在多项独立的队列研究中得到证实。
出血与抗凝是一对不可分开的组合，抗凝是要以出血为代价的。如何权衡两者的关系？是临床医生关心的问题，2012 ESC房颤指南对出血风险的建议如下：
图2 2012 ESC房颤指南对出血风险的建议
4、抗凝治疗的策略与选择
抗凝治疗是房颤治疗的核心策略之一，2012年新指南对房颤抗凝也给出了各自的建议。
1）ESC房颤指南
2012 ESC房颤指南推荐几乎所有的患者进行抗凝治疗
图3 2012 ESC房颤指南关于抗凝的推荐
表2 2012 ESC房颤指南推荐治疗的标准
| 推荐 |
推荐级别 |
证据水平 |
| CHA2DS2-VASC=0（年龄<65岁和孤立性房颤）患者，若无其他危险因素，不推荐进行抗栓治疗 |
Ⅰ |
A |
| CHA2DS2-VASC=1：在评估出血风险和患者意愿的基础上，应该考虑口服抗凝药物治疗 |
Ⅱa |
A |
| CHA2DS2-VASC≥2的患者推荐口服抗凝药物治疗 |
Ⅰ |
A |
| 当患者拒绝接受OAC治疗时，可考虑采用抗血小板治疗 |
Ⅱa |
B |
2）加拿大房颤指南
图4 加拿大房颤指南
3）中国专家共识
图5 中国专家共识对房颤抗凝的建议
在常规检测INR的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经经过多个临床试验证实，要由于安慰剂、阿司匹林及阿司匹林+氯吡格雷。对于非瓣膜性房颤，ESC指南推荐首选新型抗凝药而非法华林，新型口服抗凝药或将引领房颤卒中的未来。
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