[CCCP2012]李建军：他汀药物安全性数据盘点
2012-12-10
来源：医脉通
2012年12月8日，由中国医师大会和中国医师协会心血管内科医师分会（CCCP）主办的“中国心血管医师大会2012”上，中国医学科学院阜外心血管病医院李建军教授做了“2012他汀类药物安全性数据盘点”的报告。
人类抗击AS性疾病的里程碑：
表1：他汀研究历程
| 1994-1998年 |
早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率 |
| 2001-2004年 |
在与常规治疗或活性药物对照相比，针对特定的高危患者群：ACS、老年人、糖尿病、高血压，推测他汀应用范围可以更广泛，获益更大。 |
| 2005年 |
在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益 |
| 2006年 |
证实了他汀在卒中二级预防的作用 |
| 2008年 |
JUPITER试验为他停用与心血管疾病一级预防提供了证据 |
| 2009年 |
为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据 |
但是目前他汀还存在临床应用、临床安全性的众多问题。面对这些“杂音”，我们该如何处理？
肝功能损害
肌肉不良反应
肿瘤发生风险
出血性卒中增加
记忆减退等精神异常
新发糖尿病
对此，我们对来自2012权威组织的观点和推荐以及最新他汀安全性研究的数据进行汇总，这些研究包括最新FDA不良反应事件数据、2012CTT荟萃分几种的他汀安全性分析和他汀在亚洲人群的安全性数据，希望能提供解决这些问题的思路。
一、2012年2月FDA修改调脂药说明书
1、取消定期检查肝功能，改为开始用药前和有肝功能不良症状时
2、强调用药期间关注可能发生记忆力下降/健忘/思维混乱/智力障碍等，应咨询医师
3、关注可能升高血糖水平而误诊为2型糖尿病（RR1.09-1.13）
4、禁止与CYP3A抑制剂、HIV蛋白酶抑制剂、大环内酯类抗菌剂、抗真菌药与洛伐他汀并用。否则发生横纹肌溶解的风险增加20倍
取消定期检查肝功能，改为开始用药前和有肝功能不良症状时的依据是美国纸质协会（NLA）的报告称：“只有转氨酶升高，而无胆红素升高时，不代表患者又急慢性肝损伤的证据或组织学证据。某些患者使用他汀治疗引起转氨酶升高原因不明，可能作为肝细胞内胆固醇水平降低的药代动力学效应”。
孤立性肝源性转氨酶升高≠肝损害。肝酶升高不是肝功能受损的指标，胆红素升高更有意义，临床中更应关注胆红素水平。
因此，他汀治疗引起的肝酶升高无须担心。
二、关注可能升高血糖水平而误诊为2型糖尿病（RR1.09-1.13）
表2：相关试验及结果
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Sattar2010
Raipathak
Mils2011
Ricker2008(JUPITER)
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证实：他汀类药物增加新发糖尿病发生风险 |
| Sukhija2009 |
证实他汀类药物增加空腹血糖水平 |
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Sabatine2004（PROVE-IT TIMI22）
Koh2010
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证实增加糖化血红蛋白（HbA1c）水平 |
在Heart网站做的临床调查发现：85%的参与调查的临床医生声称“从来没有”或只是“偶尔”观察到血糖/HBA1C升高。大部分的医生对FDA声明“关注他汀可能升高血糖水平”表示困惑。隆德大学Staffan医生认为：我们关注的血糖是一种替代变量，过早死亡和心血管终点则不是（替代终点）。
2012荟萃分析结果，平均LDL-C每降低1mmol/L，主要冠脉事件减少5.4例，而新发糖尿病则为1例。所以他汀治疗心血管获益＞＞新发糖尿病风险。
因此，FDA声明认为：他汀增加新发糖尿病是他汀类效应，与他汀降脂疗效和他汀种类无关。且他汀的心血管获益远远超过这些微小的风险。
2004-2009年FDA不良事件报告数据库1644220例数据，对四种他汀肌肉和肾脏安全性进行分析显示：
1、几种他汀均探测到肌痛的信号，但瑞苏伐他汀与肌痛的相关性值得关注。辛伐他汀和瑞舒伐他汀与横纹肌溶解和肌酶水平升高相关。 2、四种他汀均探测到急性肾衰相关性信号，但阿托伐他汀仅为边缘相关，且未探测到阿托伐他汀与非急性肾衰和血肌酐升高相关信号
四、2012CTT荟萃分析
2012CTT荟萃分析结论：
1、低风险人群他汀治疗的风险＜＜获益
2、各种CV风险人群（即使低风险人群），他汀治疗一致降低血管性死亡，未增加非血管性死亡
五、人种中间的他汀对比
2012长城会公布亚洲人群他汀安全性数据显示：阿托伐他汀治疗（每天10-80mg）对于亚洲患者的安全性与欧美患者一致
盘点2012他汀安全性数据带给我们的启示：
1、他汀总体安全性良好，即使低风险人群，治疗的获益＞＞风险
※ 他汀引起的肝酶升高无需过多顾虑
※ “关注血糖升高“，但不应成为他汀治疗的担忧
2、不同他汀的肌肉和肾脏安全性可能存在差异
※瑞舒伐他汀的肌肉和肾脏安全性值得关注
3、亚洲人群的阿托伐他汀安全性与欧美患者一致。无人种差异
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