北京协和医院曾勇教授
一、ACS危险评估
1、心绞痛分级
表1 血管病学会（CCS）的心绞痛分级
2、ACS危险分层
表2 ACS危险分层
注：符合任何一条
3、风险评估
1）≥2个相邻导联ST下降≥0.1mv（静息或发作时），发作时T波倒置或伪性改善，变异性心绞痛一过性ST段抬高；
2）心绞痛发作时检查心电图，发福胸痛连续检查心电图；
3）NSTEMI心电图的ST-T改变比心绞痛更明显和持久，有演变，如，T波加深后逐渐变浅，25%Q波出现。
二、不稳定性心绞痛/NSTEMI的治疗策略
1、一般治疗
急性期卧床1-3d，吸氧、心电监护（心肌缺血，致死性心律失常），查血气分析，注意心衰。
- 低危患者：留观24-48h，病情稳定后出院
- 中高危患者：尤其是肌钙蛋白高者，延长住院时间，强化内科治疗
2、药物治疗
1）抗缺血治疗：硝酸甘油（Ⅰ，C），β受体阻滞剂（Ⅰ，B）
2）抗血小板治疗：应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林，一旦出现胸痛，立即给药并持续用药（Ⅰ，A）。阿司匹林开始剂量150-300mg，然后75-15mg。
- 阿司匹林过敏不能耐受者，用氯吡格雷（Ⅰ，A）。
- 在不准备行早期PCI患者，阿司匹林+氯吡格雷9-12月（Ⅰ，B）
- 使用氯吡格雷拟且择期行CABG者，术前停用氯吡格雷5-7天（Ⅰ，B）
氯吡格雷使用技巧：PCI术前6h或更早服用者，通常给予氯吡格雷300mg负荷剂量；若术前6h未服用氯吡格雷者，可给予氯吡格雷600mg负荷剂量，以75mg/d维持。
3）抗栓药物——NSTE-ACS：已服用过氯吡格雷的NSTE-ACS患者可考虑术前再给予氯吡格雷300-600mg负荷剂量，或口服替格瑞洛负荷剂量180mg，维持剂量90mg Bid，或口服普拉格雷负荷剂量60mg，维持剂量10mg/d。
多项临床试验显示，GPⅡb/Ⅱa受体拮抗剂在行PCI的ACS患者中可能明显受益。
4）不主张UA/NSTEMI时使用溶栓疗法：多项试验证明，A/NSTEMI时使用溶栓疗法不能使患者明显获益，反而增加心肌梗死危险。
5）他汀类降脂药物：临床试验研究显示，ACS早期应用他汀类药物可改善预后，降低终点事件，故，应及早使用他汀类药物强化降脂。
LDL-C目标值：＜80mg/dl。
3、血管重建
有下列高危因素之一者，行早期有创治疗（Ⅰ，A）：
1）尽管已采取强化抗缺血治疗，但仍有静息或低活动量的复发性心绞痛/心肌缺血者；
2）肌钙蛋白明显升高者；
3）新出现的ST段下移者；
4）复发性心绞痛/心肌缺血伴与心肌缺血有关的心力衰竭症状和体征者；
5）动力学不稳定者。
治疗后仍有复发性ACS表现，但没有进行性缺血或高危特征的患者，进行早期有创治疗（Ⅱa，C）
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【讲座课件】曾勇：ACS危险评估及治疗策略
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