糖尿病-心-肾-代谢性疾病（DCRM）包括肥胖、2型糖尿病、慢性肾脏病（CKD）、动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭、血脂异常、高血压以及相关的合并症，如肺病和代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）和代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）。由于心肾和/或代谢疾病具有共同的病理生理途径，因此临床上常常存在两组或多种疾病共存的情况。循证医学证据表明，部分药物能够在DCRM领域实现多重获益。DCRM多学临床实践建议的发布，为全面提升DCRM患者的健康管理水平提供了依据。

图1 生活方式干预

（1）良好的心理健康，解决情绪障碍、药物滥用、既往创伤和心理社会限制问题；

（2）营养和健康饮食，强调终身控制；

（3）运动：对于大多数人来说，建议每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动和阻力运动，任何类型或数量的体育活动都是有用的，尤其是那些可以作为日常活动一部分的活动（例如，每天额外步行5-10分钟）；

（4）改善睡眠：睡眠剥夺会加重胰岛素抵抗、高血压、高血糖和血脂异常，并增加炎性细胞因子，而每晚充足的睡眠（通常为7-9小时）可能会降低这些风险；

（5）戒烟；

（6）限制饮酒：男性每天≤350 ml的啤酒或150 ml的红酒或50 ml的白酒，女性减半。

除了血压、血糖和血脂检测，还应定期进行以下检查：

•大多数患者应每年进行心电图检查，以筛查房颤、传导异常和结构异常。当出现急性胸痛症状时，进行心电图检查以评估急性冠状动脉综合征（ACS）。

•超声心动图可用于有症状或疑似房颤/心力衰竭者，或有这些疾病危险因素的人。

•冠状动脉钙化（CAC）是动脉粥样硬化斑块总负荷的替代指标，对于CAC非常低或正常的患者，可每5年重复检查一次。

•不建议将颈动脉内膜中层厚度（IMT）、负荷试验、6分钟步行距离测试和踝臂指数（ABI）作为常规筛查手段。

•每年应检查白蛋白尿和估算的肾小球滤过率（eGFR），以监测CKD发病或进展。不再建议将尿白蛋白水平分为微量白蛋白尿和大量白蛋白尿。任何水平的持续性蛋白尿（即尿白蛋白肌酐比值[UACR]≥30 mg/g [≥3 mg/mmol] 持续>3个月）都表明至少有中度CKD进展风险，以及ASCVD风险增加。UACR≥300 mg/g（≥30 mg/mmol）的人与eGFR≤44 mL/min/1.73 m2的人一样，CKD进展风险很高。

•当呼吸困难、水肿或疲劳的原因尚不清楚时，利钠肽在心力衰竭诊断中可能特别有用。

•对于糖尿病和糖尿病前期患者，每年应进行糖尿病视网膜病变筛查，可由眼科医生检查或者进行视网膜成像检查；应每年进行一次全面的足部检查。

糖尿病前期包括空腹血糖受损（IFG）和/或糖耐量异常（IGT）。

证据表明，在血糖异常程度较轻的早期阶段进行干预，可预防其进展为2型糖尿病，甚至可能逆转为血糖正常状态。因此，糖尿病前期的管理重点在于识别高危人群并进行健康教育，强调生活方式干预、体重管理、控制心血管疾病危险因素，以及努力实现血糖正常化。

 图2 糖尿病前期管理

持续减轻体重可增加实现血糖正常化的可能性。若单纯通过生活方式干预无法实现至少7%的体重减轻，应根据潜在合并症和体重指数（BMI）考虑药物与外科干预。虽然生活方式干预能有效延缓或预防糖尿病前期进展为2型糖尿病，但多数患者难以长期坚持。

研究证实，胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）、吡格列酮、二甲双胍、阿卡波糖和奥利司他等药物治疗可降低糖尿病前期人群进展为2型糖尿病的风险。在合并肥胖的非糖尿病人群中，GLP-1 RAs及葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）/GLP-1双重受体激动剂可改善糖化血红蛋白（A1C）水平。钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂则被证实可改善心力衰竭患者的血糖状况并降低2型糖尿病发生风险。

多项他汀类药物、依折麦布、bempedoic acid及PCSK9抑制剂的终点试验数据表明：对于LDL-C升高者，其获益似乎不存在最低LDL-C阈值——换言之，越低越好。因此，建议将LDL-C水平较基线降低至少50%，或达到基于个体风险水平的目标值（以较低者为准）。要实现这些目标，通常需要联合治疗。

图3 血脂异常管理

他汀、PCSK9单抗等降LDL-C药物类别（图2中标绿色的药物）已在心血管结局试验（CVOT）中被证实具有获益。所有ASCVD风险升高者，如无禁忌证，均应接受最大耐受剂量的他汀治疗。若基线LDL-C高于目标值50%以上，应起始他汀联合依折麦布、bempedoic acid或PCSK9抑制剂（单克隆抗体或小干扰RNA）治疗。他汀基础上二线/三线药物的选择，取决于实现LDL-C目标所需的额外降幅。无论起始他汀单药还是联合治疗，均应每6-12周强化治疗直至达标。

对于纯合子型家族性高胆固醇血症患者，在他汀基础上联用血管生成素样3（ANGPTL3）抑制剂单抗evinacumab和/或微粒体甘油三酯转移蛋白（MTP）抑制剂lomitapide，可进一步降低LDL-C约50%。

虽然研究提示最佳甘油三酯水平可能更低，但当前公认的治疗目标（<150 mg/dL [<1.7 ncep="" atp="">150，<500 dl="">1.7，<5.7 mmol/L]）者，应给与最大耐受他汀治疗和生活方式干预。REDUCE-IT试验表明，在他汀治疗基础上，加用二十碳五烯酸乙酯（IPE），可进一步降低患者的心血管事件风险。不推荐使用普通鱼油补充剂。

多项试验的亚组分析提示，甘油三酯≥200 mg/dL（≥2.3 mmol/L）且HDL-C≤40 mg/dL（≤1.0 mmol/L）者接受非诺贝特治疗有获益趋势。未来新型降甘油三酯药物的CVOTs将明确降甘油三酯治疗能否降低心血管风险。

甘油三酯严重升高（>500 mg/dL [5.7 mmol/L]）者易发生胰腺炎。此类患者需严格饮食控制及其他生活方式干预，并联用贝特类、ω-3脂肪酸或烟酸。2型糖尿病患者应优化血糖控制。

贝特类可降低甘油三酯达50%，被视为最强效的降甘油三酯药物。因合用某些他汀（如辛伐他汀）时肌病风险增加，需谨慎联用。处方级ω-3脂肪酸可降低甘油三酯达40%。烟酸可降低甘油三酯达30%；但新近数据显示其可能增加ASCVD风险，故需慎用。根据甘油三酯升高程度，可能需要联用多种药物。吡格列酮对胰岛素抵抗者也可能有益。急性严重高甘油三酯血症伴高血糖者，可给与极低脂饮食、胰岛素输注，必要时进行血浆置换。

总体而言，当前多数指南推荐高血压患者将血压控制在<130/80 mmHg，以降低心肾风险。尽管个体对降压药物的反应存在差异，但实现良好的血压控制应作为核心目标，必要时需采用联合治疗方案。对多数难治性高血压或CKD 3期患者，通常需要三种降压药物才能实现收缩压<130 mmHg的目标。

图4 高血压管理

对于合并蛋白尿的高血压患者，降压方案应包含最大剂量的肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂、钙通道阻滞剂（CCB）以及噻嗪型利尿剂（如氯噻酮或吲达帕胺）。优先推荐氯噻酮或吲达帕胺，而非氢氯噻嗪，因其半衰期更长且具有更优的死亡率降低获益。

降压治疗期间出现的肌酐水平升高通常无需过度担忧，除非同时出现高钾血症或肌酐较基线上升超过30%。

炎症独立增加动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险，这一效应在LDL-C水平相对较低的人群中同样存在。CKD与ASCVD关联性的深入研究，进一步揭示了炎症在发病机制中的作用。鉴于CKD与ASCVD的密切联系，对于未确诊ASCVD的CKD患者，也需关注炎症对心血管风险的潜在影响。

改善心血管预后的基本方法包括生活方式干预（健康饮食、规律运动），以及超重/肥胖或糖尿病前期患者的体重管理。这些措施同时有助于减轻炎症反应，其中戒烟尤为关键。目前，通过抑制慢性低度炎症来降低心血管风险的治疗策略备受关注，本建议采取审慎立场，聚焦于既经心血管结局试验证实可降低主要不良心血管事件（MACE）、又对hsCRP具有明确显著抑制作用的治疗方案。此类治疗中，虽然作用机制未完全明确，但抗炎效应很可能参与了心血管获益。

图5 炎症管理

具有潜在间接抗炎作用的治疗方案包括：

•他汀类、依折麦布或bempedoic acid（适用于ASCVD患者或有ASCVD风险的人群）；

•二十碳五烯酸乙酯（IPE）（适用于甘油三酯＞135 mg/dL且合并糖尿病或ASCVD者）；

•GLP-1受体激动剂及GIP/GLP-1双重受体激动剂（适用于肥胖人群）；

•GLP-1受体激动剂与吡格列酮（适用于2型糖尿病患者）。

对高危个体，在生活方式干预基础上联合靶向抗炎治疗具有充分依据。例如，GLP-1受体激动剂可在超重/肥胖伴ASCVD的非糖尿病人群中显著降低心血管事件。秋水仙碱作为经典抗炎药物，能直接降低hsCRP水平并被证实可降低ASCVD风险。因此，0.5 mg秋水仙碱现已获批用于降低ASCVD或具备多重心血管危险因素成年患者的心肌梗死、卒中、冠状动脉血运重建及心血管死亡风险。

除了生活方式干预外，对于已确诊ASCVD或ASCVD高危、CKD和/或心力衰竭的2型糖尿病患者，应处方GLP-1受体激动剂和/或SGLT2抑制剂。建议还将噻唑烷二酮类药物吡格列酮列为另一种可能具有心血管获益的药物，尤其适用于有卒中或卒中高危的患者，但需注意其导致心力衰竭的风险。

图6 2型糖尿病的降糖治疗

在解决了CVD、CKD或心力衰竭问题后，降糖方案应转向实现个体的血糖目标。ADA和AACE建议大多数T2D患者的糖化血红蛋白目标在6.5%-7.0%。心血管风险较低的年轻且更健康的个体可能受益于接近正常（<6.0%）的糖化血红蛋白目标，而对于患有更复杂疾病并伴有多种合并症的老年人，较高的糖化血红蛋白目标（约7.5%或更高）可能是合适的。

对于糖化血红蛋白水平高于其个体化目标1%-2%以上者，通常应启动联合治疗，即使是新诊断的T2D患者。联合治疗应包含作用机制互补的药物；不要将肠促胰素类药物（GIP/GLP-1 RA、GLP-1 RA和DPP4抑制剂）相互联合使用，也不要将磺脲类药物与格列奈类药物联合使用。

工作组建议根据所示的分级层次选择药物，但也应考虑患者的个体特征、偏好及药物可及性。在优选药物类别列表中，GLP-1受体激动剂（包括GIP/GLP-1 RA）位列二甲双胍之上，因为它们除了能够减轻体重、降低血压和提供心血管获益之外，还是最强效的非胰岛素类降糖药物。二甲双胍排在SGLT2抑制剂之前是由于其降糖效力，但应注意SGLT2抑制剂也能适度减轻体重和降低血压，并具有额外的肾脏和心血管获益。为实现血糖目标，许多患者需要GLP-1受体激动剂和/或SGLT2抑制剂以及二甲双胍联合治疗，尽管一些专家推荐其他药物如TZD或胰岛素。用药顺序应个体化选择。

许多2型糖尿病患者将需要胰岛素作为其血糖控制方案的重要组成部分。胰岛素与体重增加和低血糖风险相关；然而，对于无法达到血糖目标的个体，不应拒绝使用胰岛素。磺脲类药物除了能快速、相对强效（尽管是短期）地降低血糖外，获益甚少，且会增加低血糖和体重增加的风险。

确定最佳的抗栓治疗方案十分复杂。对于无ASCVD病史或其他危险因素的个体，通常不推荐使用阿司匹林。工作组认为，对于具有两个或两个以上心血管危险因素（例如：非HDL-C升高、LDL-C升高、脂蛋白(a)升高、HDL-C偏低、糖尿病、高血压、CKD、吸烟、ASCVD家族史、冠状动脉钙化评分>100）的个体，处方阿司匹林可能有益，但出血风险会增加，需谨慎处理和监测。

图7 抗板和抗凝治疗

对于ACS患者，包含阿司匹林和一种P2Y12抑制剂的双联抗血小板治疗（DAPT）持续至少12个月，可降低心肌梗死发生率和死亡风险。在接受药物治疗或血运重建治疗的ACS患者中，替格瑞洛已被证明优于氯吡格雷。对于未发生任何出血事件但仍处于高缺血风险的患者，推荐DAPT持续时间超过12个月。

接受PCI治疗的稳定性冠心病患者，若无出血并发症，应接受至少6个月的DAPT治疗。对于出血高危的患者，也可考虑较短持续时间的DAPT。此后，若未发生出血且仍处于高缺血风险，继续DAPT是合理的；但如果出血风险不低，可考虑降级治疗（降级为氯吡格雷或阿司匹林单药治疗）。对于有较远期PCI病史、未接受DAPT但仍有高缺血风险和低出血风险的患者，应考虑采用阿司匹林联合替格瑞洛（60 mg，每日两次）或双通路抑制方案（包括利伐沙班2.5 mg 每日两次+ 阿司匹林75-100 mg）。对于高风险且无既往PCI史的稳定性冠心病患者，DPI或单用氯吡格雷均可接受；对于中风险患者，可使用氯吡格雷或低剂量阿司匹林。

无禁忌证的房颤患者应使用非维生素K拮抗剂类口服抗凝药（NOAC）进行治疗。对于有抗血小板治疗适应证（如ACS或PCI）的患者，联合抗栓治疗的持续时间应有所限制。

减重策略（减重手术、GLP-1 RA、SGLT2抑制剂）在阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）中显示出积极作用，二甲双胍、SGLT2抑制剂和GLP-1 RA在慢性阻塞性肺疾病（COPD）和其他肺部疾病中也显示出益处。SGLT2抑制剂已被证明可以改善心衰患者的肺动脉高压；在一项针对2型糖尿病合并COPD患者的流行病学研究中，SGLT2受体抑制剂或GLP-1受体激动剂治疗可以减少COPD恶化。此外，GLP-1受体激动剂在减轻与肥胖和糖尿病相关的肺部疾病严重程度方面，或具有最大获益。

图8 肺部疾病管理

MASLD的特征是存在肝脂肪变性；且具有至少一项以下特征：超重/肥胖、2型糖尿病或代谢紊乱。应在病情发展为MASH之前筛查和识别出MASLD。

对于存在以下≥2种情况的患者，应进行肝病筛查：（1）高血糖；（2）高血压；（3）血脂异常（高甘油三酯、低HDL-C）；（4）肥胖，尤其是腹型肥胖；（5）甲状腺功能减退。

图9 MASLD/MASH预防和管理

建议检测丙氨酸转氨酶（ALT）和天冬氨酸转氨酶（AST），但需要注意的是，这些指标在疾病晚期可能不会升高，而在检测早期脂肪肝疾病时可能缺乏敏感性。即使肝酶正常，也可能存在脂肪肝，特别是有胰岛素抵抗的人。

为了诊断MASLD，临床医生应评估其他潜在肝病病因，包括感染性肝炎、血色素沉着症、药物相关肝毒性和内分泌疾病（如甲状腺功能减退症和库欣综合征）。在非侵入性检测中，FIB-4（基于血小板、ALT、AST和年龄计算）可用于估计可能与MASLD相关的肝纤维化风险。FIB-4评分<1.3（如果年龄≥65岁，则FIB-4<2.0）且无2型糖尿病或风险因素<2个的人应每年重新筛查一次。对于FIB-4评分较高和/或罹患2型糖尿病或存在≥2个危险因素的患者，应进一步通过增强型肝纤维化（ELF）测试和弹性成像（振动控制瞬态弹性成像[VCTE]或磁共振弹性成像[MRE]）进行评估，以确定肝纤维化的程度。肝活检是确定MASH存在的金标准方法，应予以考虑，特别是在NIT结果不一致的情况下。

对没有MASH或严重纤维化的MASLD患者，临床管理主要涉及生活方式改变（包括戒烟），以及酌情管理其他心血管和肾脏风险。对于超重或肥胖者，应根据需要给与生活方式干预、减重药物/手术，使体重降低≥10%。

对MASH或肝纤维化患者，需要一种协调的、多管齐下的方法，包括MASLD风险因素管理以及药物治疗（无论是否存在2型糖尿病），以解决活动性脂肪性肝炎并降低进行性纤维化风险。

近期，基于一项评估替代标志物的临床试验，口服、肝脏导向的甲状腺激素受体β选择性激动剂resmetirom被有条件地批准用于治疗F2-F3期纤维化的MASH。

减轻心血管风险至关重要，包括使用他汀类药物和其他降脂药物来达到血脂和血压目标。患者也可能受益于吡格列酮、SGLT2抑制剂和/或GLP-1或GIP/GLP-1 RA。

ASCVD防治措施包括生活方式干预和药物治疗，以控制血脂、血压、血糖和肥胖，并根据个人情况进行抗血小板/抗凝治疗。对于2型糖尿病患者，应使用具有心血管获益的GLP-1 RA治疗（度拉糖肽、利拉鲁肽或司美格鲁肽）以降低MACE风险。GLP-1 RA和SGLT2抑制剂也可用于2型糖尿病合并外周动脉疾病（PAD）患者，以降低心血管事件风险。

图10 ASCVD预防和管理

对于高甘油三酯血症、糖尿病和存在其他危险因素的患者，建议使用他汀类药物联合IPE进行一级预防，也可用于合并高甘油三酯血症ASCVD患者的二级预防。

通常不建议将阿司匹林用于糖尿病患者的一级预防；对于心血管风险较高的患者，应考虑使用阿司匹林。对于冠状动脉疾病或PAD患者，建议使用小剂量阿司匹林+利伐沙班2.5mg bid进行二级预防。

建议使用PCSK9抑制剂进行MACE二级预防。秋水仙碱也被证明可以预防CAD患者的MACE事件。对于卒中/TIA合并胰岛素抵抗的患者，建议使用吡格列酮进行二级预防，但禁用于心力衰竭患者。

心力衰竭的预防始于生活方式干预和危险因素控制措施。除了传统的危险因素控制外，预防心力衰竭的疗法包括：对于ASCVD事件高危的2型糖尿病以及CKD患者，使用SGLT2抑制剂；对于合并2型糖尿病的CKD患者，推荐使用非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂来预防心力衰竭。

图10 心力衰竭预防和管理

心力衰竭的治疗基于左心室射血分数（LVEF）。 

HFrEF患者应接受四联疗法，包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI，若无法使用ARNI则用ACEI）、SGLT2抑制剂、β受体阻滞剂和甾体类MRA；如果存在充血，加用利尿剂。无论是否患有2型糖尿病，治疗方案都应包括SGLT2抑制剂。

HFmrEF患者应接受SGLT2抑制剂和利尿剂（如果存在充血），也可以考虑使用四联疗法中的其他药物。

HFpEF患者应接受SGLT2抑制剂治疗。对于部分射血分数低于正常的特定个体，ARNI（或ARB）和甾体类MRA可能是合适的。同样，对于合并2型糖尿病和CKD的HFpEF患者，可考虑使用非甾体类MRA。可考虑使用利尿剂治疗充血。LVEF≥45%且BMI≥30 kg/m²的心力衰竭、患者也可能从大剂量司美格鲁肽治疗中获益，该药已被证明可以改善心力衰竭症状。

生活方式和目标导向的治疗是降低心血管和CKD风险的关键基础。所有CKD患者都应接受最大耐受剂量的肾素-血管紧张素系统抑制剂和SGLT2抑制剂。开始使用肾素-血管紧张素系统抑制剂或SGLT2抑制剂时，预期估算肾小球滤过率会下降。对于肾素-血管紧张素系统抑制剂，估算肾小球滤过率下降幅度高达30%被认为是可接受的。SGLT2抑制剂引起的估算肾小球滤过率变化幅度较低（3%-10%）。除非怀疑发生严重的急性肾损伤，否则不应停用肾素-血管紧张素系统抑制剂或SGLT2抑制剂。估算肾小球滤过率低至20 mL/min/1.73 m²的患者可以启动SGLT2抑制剂。

图12 CKD预防和管理

此外，2型糖尿病合并CKD的患者可以处方GLP-1受体激动剂，以降低ASCVD事件风险并改善肾脏结局。

在标准治疗基础上，加用非甾体类MRA非奈利酮可减缓2型糖尿病和蛋白尿患者的CKD进展并减少心血管事件（主要是心力衰竭）。

指南推荐的心力衰竭疗法已在广泛合并CKD的患者中进行了研究。研究表明，在eGFR低至20 mL/min/1.73 m²的心力衰竭患者中，SGLT2抑制剂的安全性和耐受性良好。其他药物，包括ACEI、ARB、ARNI和甾体类MRA（螺内酯和依普利酮），主要在eGFR低至30 mL/min/1.73 m²的患者中进行了研究。尽管在需要肾脏替代治疗的患者中使用β受体阻滞剂的证据有限，但未发现明确的安全性风险，因此可考虑在心力衰竭患者中使用。

图13 心力衰竭合并CKD的管理

非甾体类MRA非奈利酮已被证明可减少2型糖尿病合并CKD患者（eGFR低至25 mL/min/1.73 m²）的心血管和肾脏疾病事件。对于合并HFmrEF或HFpEF、2型糖尿病以及伴有蛋白尿的CKD患者，选择非奈利酮作为非甾体类MRA是合理的。在HFrEF患者中，如果患者能够耐受，则优先选择甾体类MRA。

许多用于治疗心力衰竭和CKD的药物会降低肾小球内压，治疗开始时可能出现eGFR急性下降，尤其在患者存在容量不足时。在包括或不包括心衰患者的临床试验中，这种eGFR下降与肾脏安全性信号无关。因此，在大多数情况下，不应因这种血流动力学效应而停止治疗或降级治疗。如果治疗开始后一周内eGFR下降超过30%，且在排除容量不足后，应评估其他病因，并考虑调整利尿剂剂量。

文献索引：Yehuda Handelsman, John E Anderson , George L Bakris, et al. DCRM 2.0: Multispecialty practice recommendations for the management of diabetes, cardiorenal, and metabolic diseases. 2024 Oct: 159: 155931. doi: 10.1016/j.metabol.2024.155931. Epub 2024 Jun 7.