时隔6年，期待已久的《中国高血压防治指南（2024年修订版）》正式发布。新指南既具中国特色，又在学术层面与时俱进，是一部兼具实用性和教育性的指导性文件。

值此之际，医脉通特邀请指南修订委员会秘书长、中国医学科学院阜外医院张宇清教授从指南修订者的视角，深度剖析新版高血压指南更新要点。张教授指出，新版指南的修订理念是基于高血压防治应基于高血压的分级、分期和分型的原则，实际建议方面趋向于优化高血压的管理（如高血压测量、单片复方制剂应用、互联网+等），将研究证据与专家的智慧凝结。本次指南的篇幅明显扩充，推荐可应用诊室外血压测量进行高血压诊断，将血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）作为第六类常用降压药物，并提出高血压的表型特征人群，充实继发性高血压的推荐内容。

新版高血压指南极具中国特色，逻辑更加缜密，是研究证据与专家的智慧凝结

01 与时俱进，具有鲜明的中国特色

新版指南符合国家政策和卫生服务体系要求，体现了我国高血压防控现状与人群特点。指南重视高盐饮食、肥胖、增龄等我国重要的高血压危险因素，并分别给出了这些危险因素的干预措施。

近年来我国肥胖和超重问题日益突出，新版指南对超重和肥胖的重视程度明显提高，体现了指南对疾病谱改变的因应。另外，职场压力和心理因素等是中青年人群高血压的重要潜在原因。为此，在上一版指南修订期间，有专家提出了“心理因素性高血压”的类型，但目前该分型并不成熟，其内在机制较多，因此新版指南未将其单独列为一种类型，而是作为高血压危险因素对待。

我国高钠低钾问题突出，新版指南中对传统高钠低钾危险因素的相关内容进行了充实。武阳丰教授等开展的相关研究也进一步佐证了高钠低钾可作为高血压发生的潜在危险因素。

对于老龄化问题，新版指南也强调高血压本质上是一种综合征，增龄可导致血管动脉硬化等情况的发生，尤其对于收缩压增高具有明显影响。

02 思路清晰，兼具教育性和实用性

高血压是一个专业的复杂问题，在指南修订时，相关专家抽丝剥茧将复杂的问题简单化，使其更具可操作性。

除此之外，指南并非单纯用于指导临床医生开具处方，而是具有一定的教育意义。现在已经不是之前“放下锄头就拿针头”的时代，临床医生包括村医均接受过正规教育和系统培训，所以指南也要与时俱进，而不是越简单越好，这是指南修订者的一种责任，因此新版指南大篇幅进行了扩充（例如，血压测量由2018版指南的1.5页独立成了一个章节），以使临床医生“知其然，也知其所以然”。

同时，虽然新版指南进行了扩充，但思路清晰，并不复杂。值得关注的是，后续指南还会出一个简明实用版本，进一步加强其实用性和可操作性。这次完整版本指南率先发布，可先让大家认识到高血压并非一个简单的事情，但也不能过度复杂化，而是尽可能地增加其可操作性。

03 逻辑更加清晰、缜密

与2018版指南相比，本次指南更新在逻辑框架方面更加细致、缜密，一环套一环，反应了高血压治疗的思路和方针，而不仅仅是就一些局限性的问题进行解答。

04 研究证据与专家的智慧凝结

2014年，Thomas Unger教授在一篇文章中指出（The golden age of hypertension research appears to have come to a temporary end）中指出，高血压相关研究似乎按下了暂停键。事实上，近年来高血压机制相关研究并没有太大突破；除了ARNI和内皮素受体拮抗剂等药物之外，高血压药物研发也是乏善可陈。然而，“山重水复疑无路，柳暗花明又一村”，面对乏善可陈的高血压相关进展，指南修订专家对高血压的本质进行了深入思考。

回顾近20年内发布的指南，高质量研究证据仅占总证据的20%~30%（在2023 ESH高血压指南中为26%），完全依靠高质量研究证据，通过数学方法去计算、推导来支撑一部高质量指南并不现实，且在短期内也很难实现，因此新版指南是对相关研究证据深入剖析和专家集思广益的智慧结晶，是反映现阶段对高血压疾病认识程度的指导性文件。随着以后证据的积累，认识程度的新布局，指南也会不断进行更新。

其实，欧洲指南同样存在类似的情况，从2018版指南的98页扩充到2023版指南的198页，同样没有多少新的高质量研究证据支撑，而更多的是基于专业人士的长期积淀，对高血压认识程度的增加。

新版指南在血压测量、高血压分期分型、药物治疗等方面进行了更新

01 首次提出诊室血压、家庭血压和动态血压均可以诊断高血压

诊室血压测量是过去一直强调的血压测量方法，被认为是高血压诊断的金标准。截至目前，诊室血压测量也仍然是诊断高血压、评估降压疗效的常用测量方法。

家庭血压测量和动态血压测量可用于确诊高血压，评估降压疗效，识别白大衣性高血压与隐蔽性高血压，诊断难治性高血压。动态血压测量还可用于评估血压昼夜节律、夜间血压、清晨血压、体位性低血压和餐后低血压。

诊室外血压也可用于高血压诊断，是新版指南与2018版指南最大的不同之处。

新版指南推荐，在未使用降压药的情况下，诊室血压≥140/90 mmHg；或家庭血压≥135/85 mmHg；或24 h动态血压≥130/80 mmHg，白天血压≥135/85 mmHg，夜间血压≥120/70 mmHg，均可诊断为高血压。该推荐主要源于既往的一些研究结果，IDACO试验、我国相关注册试验及西班牙注册试验等均提示，诊室外血压与诊室血压比较，前者预测心血管风险的作用更强。另外，家用血压计不断普及；且在临床实践中，高血压患者及其高危人群也会应用动态血压监测和家庭血压监测来进行血压测量和降压方案的疗效评估。

然而，应用诊室外血压测量方法进行高血压诊断仍有其局限性。第一，血压测量方法是否规范。第二，新版指南仅是给出了家庭血压测量和动态血压测量诊断高血压的界值，但并未给出根据其进行高血压分级的界值。这主要是因为相关研究证据有限，日本虽进行过相关研究，但人群相对局限。第三，目前基于动态血压测量和家庭血压测量指导治疗，观察预后的随机化临床试验的证据尚不充分，证据强度也不高。

尽管如此，家庭血压测量对于高血压管理仍具有一定的指导意义。例如，如果随访时患者的诊室血压达标，但平时的家庭血压不达标，则应考虑患者是否存在隐蔽性高血压，或者考虑是否有其他血压相关影响因素尚未被纠正。因此，血压测量不仅仅是一种诊断高血压的方法，更是一种辅助管理高血压的手段。同时，未来仍需进行深入研究以进一步探索家庭血压和动态血压的相关问题。

02 强调高血压防治应基于高血压的分级、分期和分型原则进行

早在2014年，上海交通大学医学院附属瑞金医院王继光教授就在一篇文章中表示高血压管理应该是三维的，强调了高血压分级、分期和分型的概念，除了需要对难治性高血压进行了分型，新版指南也认为所有高血压患者均应进行分型管理。而目前主要是基于表型进行高血压分型，高血压分型并非一蹴而就，而是一个渐进过程，但最终的本质仍是病因学分型，进行针对性治疗。

值得注意的是，分期与分层具有异曲同工之处，但是分期更着重于目前的状态，分层则是对于未来的预测。对临床医生而言，分期可能更具有操作性，但同时应该有分层的概念，根据患者风险来进行管理。

03 强调治疗性生活方式干预是高血压治疗不可或缺的部分

近年来多个重要学会发表的相关指南共识均强调了生活方式干预对于血压控制和心血管疾病控制的重要性。ESC和AHA/ACC发布的声明中也都强调了饮食和运动对于心血管疾病危险因素控制和心血管疾病管理的重要性，国际高血压学会也颁布了生活方式干预治疗高血压的立场声明文件。

新版指南中，治疗性生活方式干预的篇幅明显增加，并由之前的生活方式干预“六部曲”扩充为“八部曲”，并将2018版指南中的“生活方式干预”改为“治疗性生活方式干预”，强调生活方式干预是高血压治疗不可或缺的一部分。虽然既往将生活方式干预与药物治疗和器械治疗并列为“三驾马车”，但落实不理想，故本次指南更新对此进行了调整，提出了更具可操作性的建议。

事实上，新版指南对于治疗性生活方式干预的推荐也有社会背景。例如，过去对于肥胖和超重患者，一味地强调控制饮食、加强运动，但相当一部分患者的体重仍得不到有效控制，盲目的过度运动还会给身体带来损伤，患者对生活方式干预没有信心，依从性不佳。目前可用的减重手段不断增加，体重的减低也使高血压患者的血压更容易控制，从而进一步促进了生活方式干预的实施。

在膳食管理方面，近年来也取得了一定的进展，尤其是在限盐方面取得了重要研究成果，提出了中国特色的健康膳食建议。尽管多为观察性研究且没有硬终点证据的支持，但同样具有非常高的指导意义。

04 推荐ARNI为常用的第六类降压药物，新型药物被写入指南

近年来，ARNI和内皮素受体拮抗剂是高血压药物治疗领域最受关注的进展。ARNI可同时作用于血管紧张素醛固酮系统（RAAS）和利钠肽系统，可协同降压，且疗效显著，被新版指南推荐为常用的第六类降压药物。内皮素双受体拮抗剂是美国近30年内批准的首个新型机制的降压药物，但现有证据相对较少，目前多用于高血压合并慢性肾病或某些高血压患者，应用人群相对小众。

此外，盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）主要用于原发性醛固酮增多症、心力衰竭和慢性肾病的治疗。部分难治性高血压患者可将螺内酯作为四线药物，不能耐受者可选择依普利酮。

05 对降压目标的推荐积极稳妥而不激进

近年来，虽然进行了几项高血压靶目标的研究，但这些研究因为开放随机，也只能做到用血压差异来解释心脑血管事件的差异程度，对确定更低的血压控制目标作用有限。相关资料显示，血压水平与心血管事件风险连续相关，但并没有给出可使心血管疾病风险骤然升高的高血压切点值。有研究显示，收缩压＞115 mmHg后，心血管疾病风险随血压水平升高而升高；有研究则显示收缩压＞95 mmHg后，心血管疾病风险便随血压水平升高而升高。然而，在临床实践将血压降到95 mmHg以下并不现实，所以给出高血压的数值定义主要是为了方便管理。高血压还有其科学的定义，即多种相互交联的复杂因素所导致的以血压升高为表现的综合症。此外，血压本身处于130/80 mmHg和将血压降至130/80 mmHg这两类人群存在本质上的区别，实质上是不同的人群、不同类型的疾病状态。

在降压目标设定方面，新版指南强调降压目标不能一刀切，而要根据患者情况来进行针对性考量，基于耐受性的原则采用分步走的策略。新版指南推荐，一般高血压患者的诊室血压降至＜140/90 mmHg(Ⅰ，A)；如能耐受，应进一步降至＜130/80 mmHg(Ⅰ，B)。部分学者认为，新版指南对血压目标的推荐较为保守，虽然指南委员会分析目前的相关临床试验证据具有重要的局限性，但结合观察性研究（如开滦研究），还是提出了较上一版指南更加积极但不激进的推荐。这也是新指南指出“近年来陆续发表的几项强化降压的干预研究进一步确证了2018年版中关于血压控制目标的推荐”的原因。

06 新增单纯舒张期高血压

对于特殊表型的高血压，新版指南新增了单纯舒张期高血压。以往的高血压患者多为老年患者，而老年高血压患者多为单纯收缩期高血压，单纯舒张期高血压仅占1.3%。近年来，随着生活水平和生活节奏的改变，中青年高血压患病率升高，而这类患者很多为单纯舒张期高血压，需要引起足够重视。

07 纳入血压目标范围内时间（TTR）指标

TTR是指估测患者在指定目标血压范围内的时间比例，可反映长期随访期间的平均血压值和血压变异程度。其实，早在2017年便提出了TTR的概念，《欧洲高血压学会（ESH）高血压管理指南2023》将其纳入到降压疗效评价的衍生指标。

目前而言，对TTR的推荐主要基于观察性研究结果，TTR值越高，高血压患者的心血管风险和全因死亡风险越低；并且高血压患者TTR＞75%时，带来显著的获益更大。换言之，就是在血压达标的情况下，血压越稳定，心血管事件发生率越低。

此外，新版指南提出将TTR作为评估降压疗效的一个新指标，也是基于目前的可操作范畴。本质上讲，将TTR归为血压变异性指标或更为合适。早在上世纪80年代，可以进行动态监测和有创血压监测时，就提出了血压变异相关的参数，但是当时还无法对其进行测量。直至2010年Peter Rothwell教授等的研究发现，血压变异性的重要性或高于血压水平。然而，既往评估血压变异性与血压水平重要性的研究相互矛盾。为此2010年之后，国际学者计划进行一些血压变异性方面的随机对照试验，但可操作性并不强。因此，基于观察性研究和共识，目前认为TTR可以反映血压控制达标的长期性和一致性，是评估降压疗效的一个新指标，但有关其临床应用还需进行更多研究探究。

结语

张宇清教授总结道，高血压是一个复杂的问题，高血压指南的制定需要循证医学证据支持，但无法完全依靠高质量的证据，需要将临床证据和专业判断有机结合。同样，从科学层面我们应该鼓励专家学者们进行更多的研究，以进一步探索高血压相关的未知之谜。

专家简介

张宇清 教授

医学博士，主任医师。现任职于中国医学科学院阜外医院心内科。长期从事高血压与心脏靶器官损害研究与防治工作。擅长疑难高血压、心力衰竭等心血管疾病的诊治。重点从事高血压大规模临床试验等循证医学的研究，包括国家七五攻关课题“中国老年收缩期高血压临床试验(SYST-CHINA),国家九五攻关课题“高血压的治疗研究-非洛地平降低并发症研究”(FEVER)，国家十一五支撑课题“高血压的综合防治研究”（CHIEF），及“中国血压正常高值人群干预研究”（CHINOM），国家“十三五”重大慢性非传染性疾病防控研究肥胖和高血压的生活方式和营养干预技术及策略应用研究，2020年首都科技发展基金远程血压管理项目负责人。是欧洲高血压学会-中国高血压联盟卒中后优化治疗研究（ESH-CHL-SHOT）共同协调人，阿卡波糖干预糖尿病前期合并冠心病研究（ACE）终点委员会成员。

现任中国高血压联盟常务理事兼秘书长，中国医疗保健国际交流促进会高血压分会副主任委员、青年学部主任委员，中国医师协会心衰专业委员会委员，北京高血压防治协会副会长。

欧洲心脏病学会Fellow（FESC），国际高血压学会Fellow (ISHF)、欧洲高血压学会(ESH)会员，美国心脏病学院（ACC）会员，国际高血压学会亚太地区顾问团成员。

Journal of Clinical Hypertension副主编，Journal of Hypertension、Hypertension Research、Blood Pressure、中华心血管病杂志、中华高血压杂志、中华全科医师杂志、中国医学前沿杂志等杂志编委。 

所撰写的重要论文多次为国内外高血压防治指南所引用。是2005、2010和2018年中国高血压防治指南写作组成员，2019年中华医学会基层高血压诊疗指南执笔人，2020年中国心血管病一级预防指南写作组成员，2020年基层心血管病综合管理指南委员会副主任委员。

参加国际高血压学会和欧洲高血压学会多项指南和共识的撰写工作。2013年欧洲高血压学会“国际动态血压共识”专家组成员；2014年欧洲高血压学会“国际动态血压指南”委员会成员，2017年亚洲家庭血压和2019年亚洲动态血压共识委员会成员，2020年ISH国际高血压指南和2023年欧洲高血压学会指南评阅人。

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)